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Intervention de neurochirurgie sur le cerveau (illustration).
Dans un courrier adressé aux neurochirurgiens et aux pharmaciens hospitaliers, le laboratoire Medac, en accord avec l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) et l'EMA (Agence européenne du médicament), précise les consignes à respecter lorsque le médicament GLIOLAN 30 mg/mL poudre pour solution buvable (acide-5-aminolévulinique ou 5-ALA) a été administré chez un patient, mais que l'intervention chirurgicale prévue est retardée.
Encadré 1 - Indications thérapeutiques de GLIOLAN
| GLIOLAN est indiqué chez les adultes dans la visualisation des tissus malins au cours du traitement chirurgical du gliome malin (grade III et IV de l'OMS). GLIOLAN est exclusivement destiné aux neurochirurgiens expérimentés maîtrisant le traitement chirurgical du gliome malin, bénéficiant de connaissances approfondies de l'anatomie fonctionnelle du cerveau et ayant suivi une formation complète sur la chirurgie guidée par fluorescence. |
Ne pas réitérer l'administration de GLIOLAN le même jour
Dans cette situation, une réadministration de GLIOLAN le même jour doit être évitée.
En effet, des incertitudes existent :
- d'une part, sur la sécurité d'emploi d'une dose répétée de 5-ALA,
- d'autre part, sur la persistance d'une fluorescence suffisante dans les cellules tumorales au-delà de la période pour laquelle le contraste est connu pour être suffisamment fort (fenêtre temporelle), en cas d'administration réitérée le même jour (cf. Encadré 2).
Encadré 2 - Données pharmacocinétiques connues de GLIOLAN (extrait du RCP)
| Le 5-ALA est un promédicament métabolisé au niveau intracellulaire en protoporphyrine IX (PPIX), une molécule fluorescente. Le pic plasmatique de PPIX est atteint 4 heures après l'administration per os d'une dose de 20 mg/kg de masse corporelle de 5-ALA HCl. Les concentrations plasmatiques de PPIX diminuent rapidement au cours des 20 heures suivant l'administration du produit et ne sont plus du tout détectables après 48 heures. À la dose recommandée per os de 20 mg/kg de masse corporelle, les rapports de fluorescence tumeur/tissu cérébral normal sont généralement élevés et suffisamment forts pour permettre la visualisation du tissu tumoral sous une lumière bleue violette pendant au moins 9 heures. |
Reprogrammer l'intervention au-delà de 12 heures de retard
En raison de ces incertitudes, si l'intervention chirurgicale est retardée de plus de 12 heures, elle doit être reprogrammée au lendemain ou ultérieurement. Dans ce cas, une nouvelle dose de GLIOLAN peut être prise 2 à 4 heures avant l'anesthésie.
Ces consignes doivent être intégrées prochainement dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) de GLIOLAN.
GLIOLAN : pas d'utilisation comme outil diagnostique
L'utilisation de 5-ALA pour la visualisation peropératoire d'un gliome malin expose à un risque de résultats faux négatifs et faux positifs :
- faux négatifs : des tissus non fluorescents dans le champ chirurgical ne permettent pas d'exclure la présence d'une tumeur (zone d'infiltration de faible densité) chez les patients atteints d'un gliome ;
- faux positifs : une fluorescence peut être observée dans des zones de tissu cérébral anormal (tels que des astrocytes réactifs, des cellules atypiques), de tissu nécrotique, d'inflammation, d'infection, de lymphome du SNC ou de métastases d'autres types de cancer.
En effet, des cas de fluorescence avec GLIOLAN, en l'absence de cellules de gliome de haut grade, ont été rapportés dans la littérature*. Les diagnostics différentiels retenus, suite à l'observation d'une fluorescence lors d'une intervention chirurgicale effectuée pour une suspicion de gliome de haut grade, comprenaient les affections suivantes :
- inflammation,
- infection/abcès fongique ou bactérien,
- tissu nécrotique,
- sclérose en plaques,
- maladie neurodégénérative démyélinisante.
*La Rocca G, Sabatino G, Menna G, Altieri R, Ius T, Marchese E, et al. 5-Aminolevulinic Acid False Positives in Cerebral Neuro-Oncology: Not All That Is Fluorescent Is Tumor. A Case-Based Update and Literature Review. World Neurosurg. 2020
En conséquence, GLIOLAN ne doit pas être utilisé comme un outil diagnostique du gliome de haut grade, mais comme une aide à la réalisation d'une résection chirurgicale la plus sûre possible (cf. Encadré 1).
Un paragraphe doit être ajouté à la rubrique "Mises en garde, précautions d'emploi" du RCP afin de mentionner cette restriction d'utilisation (cf. Encadré 3).
Encadré 3 - Libellé du nouveau paragraphe mentionnant le risque de faux positifs ou négatifs
| Des résultats faux négatifs et faux positifs peuvent être obtenus lors de l'utilisation de 5-ALA pour la visualisation peropératoire d'un gliome malin. Des tissus non fluorescents dans le champ chirurgical ne permettent pas d'exclure la présence d'une tumeur chez les patients atteints d'un gliome. Par ailleurs, il est possible d'observer une fluorescence dans des zones de tissu cérébral anormal (tels que des astrocytes réactifs, des cellules atypiques), de tissu nécrotique, d'inflammation, d'infection (tels que des abcès et des infections fongiques ou bactériennes), de lymphome du SNC ou de métastases d'autres types de cancer. |
Le rapport bénéfice/risque de GLIOLAN reste positif
Ces nouvelles données et consignes de sécurité ne remettent pas en question le rapport bénéfice/risque de GLIOLAN, qui reste positif.
En parallèle, le laboratoire rappelle l'obligation pour les neurochirurgiens de suivre une formation avant d'utiliser GLIOLAN, conformément aux recommandations précisées dans l'autorisation de mise sur le marché (AMM).
Pour aller plus loin
GLIOLAN : conduite à tenir en cas d'intervention chirurgicale retardée et information sur le risque de résultats faux positifs et faux négatifs - Lettre aux professionnels de santé (ANSM, 9 décembre 2020)
Lettre aux professionnels de santé : GLIOLAN et conduite à tenir en cas d'intervention chirurgicale retardée et information sur le risque de résultats faux positifs et faux négatifs (sur le site de l'ANSM, décembre 2020)
Pour aller plus loin
Consultez les monographies VIDAL
Sources
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