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Prescription médicale : quelles adaptations le pharmacien peut-il faire lors de la dispensation ?

- Date de publication : 29 Octobre 2020
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Le dispositif de dispensation adaptée (dispositif DAD) de la prescription médicale permet de tracer l'intervention du pharmacien en cas d'ajustement du nombre de boîtes délivrées par rapport au besoin thérapeutique du patient.

L'objectif est de favoriser l'observance du traitement, tout en limitant un stockage excessif de médicaments par le patient à son domicile, source de iatrogénie, de mésusage et de gaspillage. 
L'adaptation de la prescription est limitée à 22 classes thérapeutiques, comprenant des médicaments pour lesquels la posologie peut varier dans le temps en fonction de l'intensité des symptômes ressentis par le patient. 

Signé dans le cadre de la Convention nationale pharmaceutique, le dispositif DAD ouvre droit à une rémunération des pharmaciens ; une rémunération est perçue à l'occasion de l'intervention pharmaceutique, lors de la facturation des médicaments. Une rémunération complémentaire sera versée au cours de l'été 2021, et correspondra à un pourcentage des économies générées.
 

 
L’adaptation de la dispensation par le pharmacien respecte la prescription médicale (illustration).

L’adaptation de la dispensation par le pharmacien respecte la prescription médicale (illustration).


Dans certains cas, la posologie médicamenteuse est laissée à l'appréciation du patient, sous contrôle du médecin. En pratique, le médecin prescrit une dose minimale et une dose maximale quotidienne. Cette démarche de prescription est courante dans le traitement de certaines affections comme la douleur, la désinfection des plaies ou la constipation.

Tout en suivant les instructions du médecin, le patient adapte lui même, au jour le jour, la dose de médicament en fonction de la sévérité du symptôme ou de son retentissement sur sa qualité de vie. 

Dispositif DAD : 22 classes thérapeutiques
L'adaptation de la délivrance en fonction des besoins du patients ne concerne que le volume de médicaments (nombre de boîtes) ; le pharmacien doit respecter la prescription en ce qui concerne le médicament (princeps ou générique) et la durée de traitement.  

Au total, les spécialités appartenant à vingt-deux classes thérapeutiques (cf. Encadré 1) sont éligibles au dispositif de dispensation adaptée.

Encadré 1 - Liste des 22 classes thérapeutiques pouvant bénéficier d'une dispensation adaptée 
Code EPHMRA Classe EPHMRA
A01A2 ANTISEPTIQUES ET ANTI-INFECTIEUX POUR TRAITEMENT BUCCAL
A01A5 AUTRES PREPARATIONS STOMATOLOGIQUES
A02A1 ANTIACIDES NON ASSOCIES
A02A4 ANTIACIDES AVEC ANTIFLATULENTS OU MEDICAMENTS CARMINATIFS
A02A7 ANTIFLATULENTS ET/OU MEDICAMENTS CARMINATIFS AVEC D'AUTRES SUBSTANCES
A03A ANTISPASMODIQUES ET ANTICHOLINERGIQUES NON ASSOCIES
A03F MEDICAMENTS DE LA MOTRICITE DIGESTIVE
A06A1 EMOLLIENTS INTESTINAUX
A06A2 LAXATIFS STIMULANTS
A06A3 LAXATIFS DE LEST
A06A4 LAVEMENTS
A06A6 LAXATIFS OSMOTIQUES
A07A ANTIDIARRHEIQUES ANTI-INFECTIEUX INTESTINAUX
A07H INHIBITEURS DU TRANSIT
A07X AUTRES ANTIDIARRHEIQUES
D02A EMOLLIENT, PROTECTEUR
D08A ANTISEPTIQUE ET DESINFECTANT
M01A1 ANTIRHUMATISMAUX NON STEROIDIENS NON ASSOCIES
M01A3 COXIBS NON ASSOCIES
M02A ANTIRHUMATISMAL TOPIQUE ET ANALGESIQUES
N02B NON NARCOTIQUES ET ANTIPYRETIQUES
S01K1 LARMES ARTIFICIELLES ET LUBRIFIANTS OCULAIRES

Pour les spécialités n'appartenant pas à ces 22 classes thérapeutiques, si la délivrance n'a pas lieu, le pharmacien ne peut pas facturer son intervention pharmaceutique à l'Assurance maladie. 

La dispensation adaptée de la prescription peut être réalisée :
  • quel que soit l'âge du patient, 
  • quel que soit le prescripteur (généraliste, spécialiste, autre profession autorisée à prescrire).

Quantité à délivrer : un ajustement qui relève de l'échange patient/pharmacien
Pour les médicaments dont l'adaptation posologique est laissée à l'appréciation du patient, la quantité en volume de médicaments peut varier à chaque délivrance. Qu'il s'agisse d'une prescription initiale ou d'un renouvellement d'ordonnance, le pharmacien doit tenir compte des critères suivants pour ajuster quantitativement la délivrance : 
  • la posologie quotidienne moyenne utilisée au cours des précédentes semaines (dans le cas d'un traitement chronique) : pour un médicament appartenant à l'une des 22 classes thérapeutiques concernées, quelle est la consommation moyenne du patient ? A-t-elle augmenté ou au contraire, a-t-elle diminué par rapport à la quantité prescrite ? Ces questions permettent également d'évaluer l'observance du traitement ;
  • les besoins exprimés du patient : le patient dispose-t-il chez lui d'un stock du médicament prescrit ? En quelle quantité ? 
  • la quantité estimée et suffisante pour couvrir la durée de la prescription, tout en satisfaisant le besoin thérapeutique : quelle quantité de boîtes de médicament permet de satisfaire au besoin du patient, sans perte de chance ? 

Pour certaines classes de médicaments, le pharmacien doit également s'assurer 
du bon usage du médicament par le patient. Pour les collyres, ou les formes liquides ou topiques par exemple, le pharmacien doit s'assurer que les conditions de conservation précisées dans le RCP (résumé des caractéristiques du produit) sont correctement respectées et que les unités détenues par le patient à son domicile peuvent effectivement être utilisées sans risque.

Cas pratiques : 3 exemples à la loupe
  • Prescription de macrogol
Dans le cadre d'une constipation chronique, le prescripteur prescrit une fourchette posologique comprise entre 1 et 2 sachets de macrogol par jour, soit 2 à 3 boîtes de 20 sachets pour un traitement de 30 jours. 
Au cours du dernier mois, le patient a estimé qu'un sachet par jour était efficace (soit 1 boîte complète + 1/2 boîte). À son domicile, il dispose d'une boîte et demie.
Après discussion avec le pharmacien, à l'occasion du renouvellement de l'ordonnance, le patient estime qu'une boîte suffit. 

Après s'être assuré qu'il n'y a pas de signes en faveur d'une aggravation de la constipation (retentissement négatif sur la qualité de vie, douleurs abdominales, ou recours à d'autres médicaments ou produits de santé non prescrits et potentiellement inadaptés), le pharmacien suit la proposition du patient. 
Il mentionne cette intervention pharmaceutique lors de la facturation des médicaments à l'assurance maladie via le code traceur DAD. 

Si le besoin thérapeutique du patient évolue au cours des jours suivant la délivrance, le pharmacien peut délivrer le complément de boîtes de macrogol, dans la limite de la dose prescrite par le médecin. 

 
  • Prescription d'un collyre de chlorure de sodium 0,9 %
L'ophtalmologiste a prescrit un collyre de chlorure de sodium 0,9 % (larmes artificielles) pour une durée de 1 an et à la posologie de 1 goutte 4 fois par jour. La prescription comporte d'autres médicaments. Dix semaines après la première délivrance, le patient se présente à la pharmacie pour le renouvellement de son ordonnance. Il ne veut pas des larmes artificielles, parce que son flacon n'est pas vide. Les larmes artificielles ont une durée de conservation courte, après ouverture du flacon. Dans ce cas, le délai de conservation de 8 semaines est dépassé. Le pharmacien décide de ne pas suivre la proposition du patient, et lui délivre le collyre afin de garantir l'observance du traitement en toute sécurité.
  Un patient se présente avec une ordonnance, comportant entre autres de l'acétylsalicylate de lysine. Ce médicament dérivé de l'acide acétylsalicylique est indiqué dans le cadre d'un traitement cardiovasculaire. Il n'a pas d'indication antalgique et n'appartient pas à l'une des 22 classes thérapeutiques définies par l'avenant 20. La dispensation adaptée n'est pas possible dans cette situation (pas de traçage auprès de l'Assurance maladie). 

Un code pour tracer les adaptations de prescriptions
Depuis le 1er juillet 2020, l'Assurance maladie et les syndicats représentant la profession pharmaceutique se sont entendus pour reconnaître cette intervention pharmaceutique, la tracer et la rémunérer. 
Un code traceur, DAD, a été créé pour quantifier le nombre de dispensation adaptée réalisée par ordonnance, à raison d'une dispensation adaptée par ligne de médicament (et non par quantité de boîtes non délivrées). Le pharmacien peut facturer jusqu'à 10 dispensations adaptées pour une seule ordonnance. 
Le code DAD ouvre droit à une rémunération de 0,10 euros (prix unitaire). Par exemple, si 2 adaptations pharmaceutiques sont réalisées sur une ordonnance, la rémunération du pharmacien pour cette intervention pharmaceutique est de 20 centimes d'euros. 

Le code traceur permet en outre à l'Assurance maladie d'évaluer les économies générées grâce à l'intervention du pharmacien.
Selon les informations communiquées par l'USPO le 13 octobre 2020, plus de 700 000 codes actes DAD ont été tracés au cours des 2 premiers mois d'application de ce dispositif (juillet et août 2020).

L'avenant 20 à la Convention nationale pharmaceutique prévoit un bilan du dispositif chaque année. À l'issue de ce bilan, une partie des économies générées sera reversée aux pharmaciens sous forme de rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), à hauteur de 45 %.
Le dispositif DAD est mis en place pour 2 ans (1er juillet 2022).

Pour aller plus loin 
Avis relatif à l'avenant n° 20 à la convention nationale du 4 avril 2012 organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance maladie (Journal officiel du 29 mai 2020 - texte 102)
Dossier DAD : liste des spécialités par classe ATC, par CIP, par classe thérapeutique et par nom (USPO, 10 juillet 2020)
Point info USPO du 13 octobre 2020


Sur VIDAL.fr
L'intervention du pharmacien d'officine sur les prescriptions (mise à jour, juin 2020)

 

Sources : J.O. (Journal Officiel)

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