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COVID-19 chez l’enfant : ce qu'on sait et ce qu'on ne sait pas

- Date de publication : 20 Octobre 2020
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On parle beaucoup des personnes âgées ou atteintes de polypathologies au cours de la COVID 19, et beaucoup moins des enfants, tenant pour acquis leur moindre risque de formes graves. Mais qu’en est-il aujourd’hui et, en particulier, que sait-on de la contagiosité des enfants et, en conséquence, des mesures à appliquer aux enfants pour les protéger entre eux et protéger la population générale lorsqu’ils sont porteurs du virus ?
La réponse à cette question n’est pas facile, car les différentes études sur le sujet émanent de pays dans lesquels les mesures de protection (fermeture/réouverture des écoles, distanciation, port de masque, etc.), le site et le moment de l’étude par rapport à l’épidémie ne sont pas comparables.
L'âge du port du masque varie selon les pays (illustration).

L'âge du port du masque varie selon les pays (illustration).


Une étude européenne datant du 6 août 2020 (1), réalisée par l'ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) a fait une revue des caractéristiques cliniques et épidémiologiques de la COVID-19 chez les enfants âgés de moins de 18 ans dans l'Union européenne et l'espace économique européen, y compris le Royaume-Uni. Elle a également évalué le rôle, dans la transmission de la COVID-19, des lieux de vie extérieurs à la famille des enfants : crèche/garderie (moins de 5 ans), école primaire (5 à 11 ans) et secondaire (12 à 18 ans).
Les sources utilisées ont été les cas émanant du European Surveillance System ou TESSy (données de l'Union européenne/l'espace économique européen et du Royaume-Uni, publications (59 articles au 30 juin 2020), résultats d'une enquête réalisée par contact téléphonique.
 
4 % de l'ensemble des cas confirmés de COVID-19 rapportés dans la zone Europe concernent des sujets de moins de 18 ans
Fin juillet 2020, une très faible proportion (4 %) des 744 448 cas rapportés au TESSy (European Surveillance System) étaient des enfants de moins de 18 ans, parmi lesquels 24 % étaient âgés de moins de 5 ans, 32 % avaient entre 5 et 11 ans et 44 % entre 12 et 18 ans.

Ce pourcentage peut traduire le fait que les enfants, étant peu symptomatiques, ne sont pas prioritaires pour être testés, et également une réticence à leur imposer un prélèvement nasopharyngé.
 
Les enfants ont généralement une forme légère, voire asymptomatique
Cela signifie que l'infection peut rester non détectée ou non diagnostiquée.
 
  • Les manifestations les plus fréquentes sont : fièvre et toux, plus rarement troubles digestifs, mal de gorge, difficultés respiratoires, myalgies, etc.
  • Les formes asymptomatiques ont une fréquence variable selon les pays et le mode de détection de l'infection : entre 4 % et 28 % en Chine (2), 16 % en Europe (3). Une revue systématique d'études, essentiellement chinoises, a concerné 160 jeunes nourrissons et nouveau-nés ayant une COVID-19 confirmée, parmi lesquels 16 % étaient asymptomatiques (4).
 
L'explication la plus solide à une symptomatologie plus modérée chez les enfants que chez les adultes est la présence d'une réponse immune innée très supérieure chez l'enfant. L'observation de la transmission par des cas asymptomatiques renforce cette évidence scientifique d'une réponse immunitaire hautement efficace contre le virus, permettant une suppression suffisante de la réplication virale pour prévenir les symptômes spécifiques de la COVID-19. Plus discutable et discutée, est la possibilité d'une immunité croisée entre le SARS-CoV-2 et d'autres coronavirus responsables d'infections saisonnières (5).
 
Un enfant diagnostiqué COVID-19 a un risque d'hospitalisation ou de décès plus faible que celui d'un adulte 
Les hospitalisations pour COVID-19 rapportés au TESSy ont été rares chez les enfants de 5 à 11 ans (3 %) et ceux de 12 à 18 ans (4 %), un peu plus fréquentes chez les 0 à 4 ans (10 %). Les décès étaient exceptionnels (0,03 %). Ces chiffres sont en accord avec les 2,5 % à 5 % de formes graves constatés en Chine.
Même si les nourrissons et les nouveau-nés apparaissent plus vulnérables aux formes graves de COVID-19 que les enfants plus grands (6), leur mortalité (0,006 %) reste très faible (4).
Par ailleurs, de très rares cas de syndrome inflammatoire multiviscéral, associant une atteinte systémique faite de fièvre persistante, inflammation et dysfonction d'organe, à la suite d'une exposition au SARS-CoV-2, ont été rapportés chez les enfants (voir actualité VIDAL).
 
Lorsqu'ils sont symptomatiques, les enfants sont autant porteurs de virus, en termes de charge virale, que les adultes et peuvent donc transmettre la maladie autant que les adultes
L'ARN viral a été détecté par PCR chez l'enfant comme chez l'adulte dans la plupart des fluides (sang, salive, selles, urines, nasopharynx).
L'excrétion virale dans les voies aériennes durerait moins longtemps chez les enfants que chez les adultes, mais persiste dans le tube digestif après disparition des voies aériennes.
Des données récentes suggèrent que la charge virale serait plus élevée chez les enfants de moins de 5 ans atteints de forme modérée de COVID-19 que chez leurs aînés.
Il n'y a pas de différence de charge virale entre les enfants et les adultes symptomatiques (absence de données chez les asymptomatiques), ce qui n'indique cependant pas que les enfants transmettent le virus de la même façon, dans la mesure où l'ARN viral mis en évidence par PCR n'indique pas directement l'infectiosité.
 
Il est décrit une séroprévalence (anticorps contre le SARS-CoV-2) plus faible chez les enfants que chez les adultes, mais cette différence est faible et incertaine
Les études de séroprévalence visent à déterminer la proportion de la population qui a des anticorps contre le SARS-CoV-2, pour avoir une idée du nombre de personnes infectées par le virus. Tous les pays de l'étude européenne (1) n'ont pas encore finalisé leurs données, mais tous les recueils ont été effectués après le pic de la première vague, avant, pendant et après le confinement.
Globalement, les taux d'anticorps contre le SARS-CoV-2 ont tendance à être plus bas chez les enfants et les adolescents que chez les adultes.
Deux de ces études (une française et une allemande) concernaient spécifiquement les enfants. En France, environ 10 % des enfants développent des anticorps neutralisants après une infection par le SARS-CoV-2 tandis qu'en Allemagne, le taux est inférieur à 1 %. L'étude prospective française (7), menée en ambulatoire, pendant le confinement, chez plus de 600 enfants âgés de de 0 à 15 ans a mis en évidence un taux de séropositivité de 10,7 % et un taux de RT-PCR positive < 2 %.

Le risque de transmission d'un cas index à ses contacts exposés et activement recherchés (taux de seconde attaque) est au moins égal à celui des adultes

Ce taux a été estimé en Italie du Nord (province de Trente) (8), pendant la fermeture des écoles, à 22,4 % chez les enfants de 0 à 14 ans, une proportion plus élevée que celle des adultes en âge de travailler (13 %).
En Corée du Sud, le taux d'attaque chez des contacts familiaux a été plus important chez les adolescents âgés de 10 à 19 ans (18,6 %) que chez les enfants âgés de 0 à 9 ans (5,3 %) (9).
En Inde, sur un demi-million de sujets exposés au SARS-CoV-2 (84 965 de cas confirmés), la plus grande étude de traçage des contacts de cas (10) a montré les éléments clés suivants :   
  • l'existence de supertransmetteurs de la COVID-19. Ainsi, 8 % des individus infectés ont été responsables de 60 % de nouvelles infections, alors que 71 % des individus infectés n'ont contaminé aucun de leurs contacts ;
  • le risque de contamination pour une personne contact était moins élevé, quel que soit son âge, en dehors du domicile familial (2,6 %) qu'à domicile (9 %) ;
  • les enfants et les adolescents (1/3 des cas) ont un rôle important dans la transmission virale, surtout en milieu familial ;
  • le taux de seconde attaque est plus élevé entre les sujets de même classe d'âge, particulièrement chez les 0-14 ans.

En conclusion, le taux de seconde attaque est plus important à la maison que dehors, chez les adolescents que chez les plus jeunes et à l'intérieur d'une même classe d'âge qu'entre classes d'âge différentes.
 
Les crèches ne semblent pas épargnées
Dans une crèche polonaise (11), un cluster est survenu deux semaines après la réouverture de la crèche, malgré des mesures barrières très strictes. Le cas index était une femme travaillant dans cette crèche (contact familial avec une personne infectée).
Tous les enfants et leurs contacts familiaux, le personnel de la crèche et leurs contacts familiaux ont eu une PCR (104 autres personnes). Le foyer a concerné 29 personnes, soit 27 % des sujets contacts : 8 enfants de la crèche, 12 membres de la famille des enfants en crèche et 4 personnes travaillant à la crèche.
Ceci montre donc que les enfants de moins de 2 ans peuvent aussi transmettre la COVID-19.

Dans les écoles européennes, le nombre de flambées/foyers est faible et les cas identifiés sont principalement dus à une exposition au sein du foyer alors que la propagation est très faible dans le cadre scolaire
Les enfants sont très rarement identifiés comme cas de référence, mais peuvent ne pas avoir été détectés (fréquence des asymptomatiques et confinement suivi des vacances scolaires).
De même, dans la littérature, les cas identifiés dans les écoles suggèrent que :
 
  • la transmission entre élèves à l'école est inhabituelle et non la cause principale de l'infection des enfants, dont la maladie débute alors qu'ils vont à l'école ;
  • les enfants (ou adolescents) sont peu ou pas vecteurs de transmission aux adultes (enseignants ou personnel) dans les lieux d'enseignement ;
  • on ne dispose pas de preuve de transmission des adultes (enseignants ou personnel) aux enfants (adolescents) dans les lieux d'enseignement ;
  • les adultes (enseignants ou personnel) ne sont pas plus à risque de s'infecter dans les lieux d'enseignement que dans la vie courante ;
  • si les mesures d'hygiène et de distanciation sont appliquées, l'école ne représente pas plus un mode de propagation que les autres lieux ayant la même densité de personnes.
 
Le rôle de la fermeture ou de la réouverture des écoles sur le niveau de propagation dans la population est mal établi à ce jour
Certaines observations sur le traçage des contacts à l'école et des données observationnelles venant de certains pays de l'Union européenne suggèrent que la réouverture des écoles n'a pas été associée à une augmentation significative de la transmission en population.
Cependant, le rapport européen n'a pas un long recul par rapport à la reprise des cours. De plus, une reprise épidémique 10 jours après la réouverture des écoles rapportée en Israël (12), souligne l'importance de la mise en place rigoureuse d'une distanciation physique pour réduire l'exposition à l'école pendant que la COVID-19 circule en population.
 
Si des mesures adaptées sont en place, les écoles semblent peu susceptibles de constituer un environnement plus propice à la propagation que les activités professionnelles ou de loisirs avec des densités similaires des personnes 
Les fermetures des écoles sont peu susceptibles de constituer, à elles seules, une arme efficace pour enrayer la transmission communautaire de la COVID-19.
Les mesures de contrôle de l'épidémie dans les établissements scolaires et d'accueil des enfants doivent être décidées de manière cohérente avec les décisions prises au sein de la communauté dans son ensemble.
Ces mesures ne peuvent pas être justifiées par la volonté de protéger la santé des enfants, puisque la plupart d'entre eux développent une forme très légère, voire asymptomatique, de COVID-19.
 
La distanciation physique est considérée comme la mesure la plus efficace
Son application aux enfants doit toutefois prendre en compte les spécificités de cette classe d'âge. Ainsi, en Belgique et aux Pays-Bas, il est admis que la distanciation physique n'est pas réalisable avant 12 ans.
 
Le port du masque a le même intérêt de prévention chez l'enfant que chez l'adulte
Même si l'enfant est moins vecteur de la maladie, une transmission de la COVID-19 est possible. Le masque est sûrement plus utile chez les enfants plus âgés (secondaire, étudiants), surtout dans des contextes où la densité de population est importante, et certainement chez les enseignants, mais moins chez les enfants plus jeunes qui se parlent rarement longtemps de très près.
D'une manière générale, les avantages du port d'un masque chez les enfants doivent être mis en balance avec :
  • la capacité d'un enfant à savoir mettre un masque correctement (se laver les mains avant de le prendre, le saisir par les bords pour ne pas toucher la partie centrale, qu'il couvre bien le nez, la bouche et le menton, ou encore se laver les mains si on le touche !) ;
  • les dommages potentiels associés au port de masques (inconfort, préoccupations sociales et de communication) ;
  • le contexte socioculturel et contextuel et la disponibilité de la supervision d'un adulte et d'autres ressources pour prévenir la transmission.
De plus, selon l'OMS, « les enfants atteints de graves troubles cognitifs ou respiratoires et ayant des difficultés à tolérer un masque ne devraient pas être obligés de porter un masque ».

L'âge du port de masque ne fait pas consensus
L'âge de port du masque varie selon les pays.

En France, il est obligatoire à partir de l'âge de 11 ans, à l'école ainsi qu'à l'extérieur dans les villes qui l'imposent.

L'OMS et l'Unicef se situent à peu près sur la même ligne que le gouvernement français, et recommandent « le port du masque aux enfants âgés de 12 ans et plus dans les mêmes conditions que les adultes », cette limite pouvant être abaissée pour les enfants âgés de 6 à 11 ans pour des raisons diverses comme :
  • une situation de transmission intense dans la zone où réside l'enfant ;
  • la capacité de l'enfant à utiliser un masque correctement et en toute sécurité ;
  • la possibilité de laver les masques ou de les remplacer dans les écoles et les services de garde d'enfants ;
  • des contextes spécifiques ou interactions particulières de l'enfant avec d'autres personnes exposées à un risque élevé de développer une maladie grave, telles que les personnes âgées et celles souffrant d'autres affections préexistantes.

Les enfants coréens portent le masque dès l'âge de 2 ans et les enfants chinois dès 3 ans.

Le seul consensus clair actuel est l'interdiction, en France, du masque en-dessous de 2 ans (selon les Sociétés françaises de néonatologie et de pédiatrie). Pour l'OMS, les enfants âgés de 5 ans et moins ne devraient pas être obligés de porter un masque, car les règles à respecter pour que le masque soit une protection efficace contre le coronavirus sont trop difficiles à respecter pour les plus petits.

Certains, cependant, comme l'épidémiologiste Antoine Flahault, considèrent que le port du masque à partir de l'âge de 3 ans, qui rassurerait les enseignants et les parents et diminuerait le risque de clusters dans les écoles, serait une mesure plus pragmatique que la distance physique dans les classes. Il existe d'ailleurs, selon l'ANSM, des références de masques chirurgicaux de petite taille, adaptés pour les enfants de 3 ans et plus.

Lavage des mains, aération des salles et désinfection des surfaces sont des mesures essentielles pour les écoliers comme pour le personnel d'encadrement
Le lavage des mains est particulièrement utile avant de manger, de boire et d'aller aux toilettes. La conduite à tenir lors du mouchage et des éternuements doit également être stricte.
 
La mauvaise aération des pièces favorise la transmission des infections respiratoires y compris de la COVID-19.
Les espaces de vie des enfants, incluant les établissements d'enseignement, doivent être aérés le plus fréquemment possible, au moins une fois par heure (13).

Des auteurs ont avancé que le SARS-CoV-2 pourrait persister plusieurs jours sur certaines surfaces. En conséquence, la désinfection fréquente, au moins une fois par jour, de ces surfaces est nécessaire (14).

Enfin, durant les transports scolaires, la distanciation, le port du masque, la désinfection des mains et des surfaces doivent être appliqués (15).
 
©Vidal.fr

Pour en savoir plus
 
1 - ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control). COVID-19 in children and the role of school settings in COVID-19 transmission. 6 August 2020.

2 - Dong Y, Mo X, Hu Y et al. Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics. 2020 Jun ;145 (6) : e0200702.

3 - Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A et al. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020 ; 4 : 653-661.

4 - Raba AA, Abobaker A, Elgenaidi IS, Daoud A. Novel COVID-19 in Children Younger Than One Year: A Systematic Review of Symptoms, Management and Outcomes. Acta Paediatr. 17 juin 2020.

5 - Sermet-Gaudelus I, Temmam S, Huon et al. Prior infection by seasonal coronaviruses does not prevent SARS-CoV-2 infection and associated Multisystem Inflammatory Syndrome in children. MedRxiv. 30 juin 2020.

6 - Yu Y, Chen P. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Neonates and Children From China: A Review. Front Pediatr. 2020 ; 8 : 287.

7 - Cohen R,  Jung C,  Ouldali N et al. Assessment of spread of SARS-CoV-2 by RT-PCR and concomitant serology in children in a region heavily affected by COVID-19 pandemic. MedRxiv. 23 juillet 2020.
 
8 - Fateh-Moghadam P, Battisti L, Molinaro S et al. Contact tracing during Phase I of the COVID-19 pandemic in the Province of Trento, Italy: key findings and recommendations. MedRxiv. 29 juillet 2020.


9 - Park YJ, Choe YJ, Park O et al. Contact Tracing during Coronavirus Disease Outbreak, South Korea, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 ; 26 : 1666-1670.  

10 - Laxminarayan R,  Wahl B,  Reddy Dudala S, Gopal K et al. Epidemiology and transmission dynamics of COVID-19 in two Indian states. Science. 17 juin 2020.
 
11 - Okarska-Napierala M, Mandziuk J, Kuchar E. SARS-CoV-2 cluster in nursery, Poland. Emerg Infect Dis. 2021 ; 2.


12 – Dattner I, Goldberg Y, KatrielG et al. The role of children in the spread of COVID-19: Using household data from Bnei Brak, Israel, to estimate the relative susceptibility and infectivity of children. MerRxiv 11 octobre 2020.
 
13 - European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Heating, ventilation and air-conditioning systems in the context of COVID-19. 22 juin 2020.
 
14 - European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Disinfection of environments in healthcare and non-healthcare settings potentially contaminated with SARS-CoV-2. mars 2020.

15 - European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Considerations for infection prevention and control measures on public transport in the context of COVID-19. 29 avril 2020.

 

Sources : VIDAL

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