RIVOTRIL (clonazépam) et paracétamol injectables : utilisation dérogatoire dans le cadre de la COVID-19 (EDIT du 20 avril 2020)

Par DAVID PAITRAUD -
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Dans le cadre de la prise en charge des patients COVID-19, un décret publié au Journal officiel du 29 mars 2020 modifie temporairement, jusqu'au 15 avril 2020, le périmètre d'utilisation, de prescription et de dispensation des spécialités suivantes :
  • RIVOTRIL 1 mg/mL solution à diluer injectable en ampoule (clonazépam) : autorisation de prescrire et de délivrer ce médicament hors AMM, pour prendre en charge la dyspnée ou la détresse respiratoire chez les patients COVID-19 ou suspects, dont l'état clinique le justifie ;
  • spécialités à base de paracétamol injectable : prescription élargie à tout médecin et dispensation autorisée en rétrocession aux patients ambulatoires COVID-19 ou suspects, dont l'état clinique le justifie.
?EDIT du 20 avril : la date de fin d'application de ces mesures est reportée au 11 mai 2020, au lieu du 15 avril /FIN EDIT
L'utilisation dérogatoire en ville du clonazépam et du paracétamol injectables est autorisée dans le cadre de la COVID-19 (illustration).

L'utilisation dérogatoire en ville du clonazépam et du paracétamol injectables est autorisée dans le cadre de la COVID-19 (illustration).


Le décret du 28 mars 2020 publié au Journal officiel du 29 mars définit des conditions dérogatoires d'utilisation, de prescription et de dispensation des spécialités suivantes dans le cadre du traitement de l'infection par le SARS-CoV-2 :  Ces mesures dérogatoires sont applicables jusqu'au 15 avril 2020.
EDIT du 20 avril 2020 : la date de fin d'application de ces mesures dérogatoires est reportée au 11 mai 2020 au lieu du 15 avril 2020 - Décret du 14 avril 2020 publié au Journal officiel du 14 avril 2020 /FIN EDIT

 
Encadré 1 - Indication thérapeutique de RIVOTRIL injectable selon son AMM
Traitement d'urgence de l'état de mal épileptique de l'adulte et de l'enfant (cfVIDAL Reco "Épilepsie de l'enfant").
 
Encadré 2 - Spécialités de paracétamol injectable commercialisées en France et indication thérapeutique de PERFALGAN selon son AMM
  • PERFALGAN 10 mg/mL solution pour perfusion
  • PARACETAMOL ARROW 1 mg/mL solution pour perfusion
  • PARACETAMOL KABI 10 mg/mL solution pour perfusion 
  • PARACETAMOL PANPHARMA 10 mg/mL solution pour perfusion 
  • PARACETAMOL RENAUDIN 10 mg/mL solution pour perfusion 
  • PARACETAMOL BBRAUN 10 mg/mL solution pour perfusion
  • PARACETAMOL MACOPHARMA 10 mg/mL solution pour perfusion  
Selon l'AMM, ces spécialités de paracétamol injectable sont réservées à l'usage hospitalier.

PERFALGAN est indiqué dans le traitement de courte durée des douleurs d'intensité modérée, en particulier en période post-opératoire et dans le traitement de courte durée de la fièvre, lorsque la voie intraveineuse est cliniquement justifiée par l'urgence de traiter la douleur ou l'hyperthermie et/ou lorsque d'autres voies d'administration ne sont pas possibles.

RIVOTRIL injectable (clonazépam) : utilisation hors AMM dans la dyspnée et la détresse respiratoire
En ville, le décret prévoit une dérogation d'utilisation hors AMM (autorisation de mise sur le marché) pour la spécialité RIVOTRIL 1 mg/mL solution à diluer injectable en ampoule (clonazépam). Jusqu'au 15 avril 2020, les médecins peuvent prescrire ce médicament chez des patients atteints ou susceptibles d'être atteints par le SARS-CoV-2, pour la prise en charge de la dyspnée et la prise en charge palliative de la détresse respiratoire (cfEncadré 1).


Dans cette utilisation hors AMM, les médecins doivent se référer aux protocoles établis par la société française d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) ; ils doivent indiquer sur l'ordonnance la mention "Prescription hors AMM dans le cadre du COVID-19"

Conformément à cette dérogation, les pharmaciens d'officine sont autorisés à honorer une prescription de RIVOTRIL injectable hors AMM chez des patients COVID-19. Dans ces conditions, la prise en charge par l'Assurance maladie est assurée à 100 %.
 
  • Le clonazépam injectable dans la prise en charge palliative de la détresse respiratoire : l'essentiel des propositions de la SFAP
La SFAP a élaboré des propositions thérapeutiques pour la prise en charge de la détresse respiratoire chez des patients présentant une forme grave de COVID-19.

Dans ce document, la détresse respiratoire est définie par les symptômes suivants : asphyxie, polypnée, tachycardie, agitation, utilisation des muscles respiratoires accessoires (élévation de la clavicule durant l'inspiration), respiration paradoxale (dépression abdominale durant l'inspiration), battement des ailes du nez, râles de fin d'expiration, faciès de peur.

Les auteurs de ces propositions distinguent plusieurs situations : 
  • Accès aux seringues électriques : utilisation de morphine et de midazolam (cf. Encadré 2), par voie IV (intraveineuse) ou SC (sous-cutanée) ; la voie IV est à privilégier.
  • Accès à des dispositifs de perfusion mais sans seringue électrique : utilisation de morphine et de midazolam, par voie IV ou SC. 
Dans le cas où le midazolam n'est pas accessible (cf. Encadré 3), il peut être remplacé par une autre benzodiazépine : 
  • Clonazépam (RIVOTRIL) [cf. Encadré 4]
  • Clorazépate (TRANXENE)
  • Voire diazépam (VALIUM) en tenant compte du risque de précipitation. 

Encadré 3 - Le midazolam injectable, bientôt en ville
Le midazolam injectable est le médicament de première intention pour réaliser une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (SPCMD). 
Actuellement, il est disponible uniquement à l'hôpital.
La mise à disposition en ville dans les pharmacies d'officine, pour des médecins qui prennent en charge des patients en fin de vie à leur domicile, est programmée pour le mois de juin (notre article du 11 février 2020). Cette décision a été annoncée par le ministère des solidarités et de la santé début 2020, suite aux recommandations de la HAS sur les modalités d'utilisation des médicaments de sédation

Seul le clonazépam est cité dans le décret du 28 mars 2020 et peut faire l'objet d'une utilisation hors AMM remboursable pour le traitement des patients COVID-19. 

Encadré 4 - Détresse respiratoire en situation de COVID-19 - Schéma posologique avec le clonazepam (propositions de la SFAP)
  • Perfusion : clonazépam bolus d'induction à 1 mg (IV ou SC), puis en relais à la dose de 3 mg/24h soit en IV SE (seringue électrique) ou SC SE, soit dans un soluté sur 24h ;
  • Sans perfusion : dose de charge contenant morphine 10 mg + clonazépam (1 mg) en SC directe, à renouveler aux bout d'une heure si besoin, puis administration de morphine 10 mg + clonazépam 1 mg en SC directe systématiquement matin et soir (possibilité de laisser un cathlon en place durant 5 jours).
 
  • Clonazépam et dyspnée
Pour le traitement d'une dyspnée associée au COVID-19, la prise en charge selon les propositions de la SFAP repose préférentiellement sur l'utilisation : 
- d'un morphinique 
- associé systématiquement à une benzodiazépine, dont le clonazépam (à défaut du midazolam) : 0,5 mg IV ou SC toutes les 8 à 12 h. Si possible, relais par 2 mg dans un soluté de 500 cc - 250 cc si possible sur 24h.
Si le traitement est inefficace sur la sensation de dyspnée, il est proposé de doubler les posologies de la morphine et de la benzodiazépine.

Paracétamol injectable : prescription par tout médecin et dispensation en rétrocession à partir d'une ordonnance 
Le décret du 28 mars 2020 prévoit la possibilité, pour les PUI (pharmacies à usage intérieur) pratiquant la rétrocession, de dispenser les spécialités de paracétamol injectable :
  • aux patients ambulatoires atteints de COVID-19 ou susceptibles d'être atteints et dont l'état clinique le justifie,
  • disposant d'une ordonnance médicale émanant de tout médecin et portant la mention "Prescription dans le cadre du COVID-19"

Dans ce cadre, le paracétamol injectable est utilisé pour traiter la fièvre et la douleur, selon les indications de son AMM, à savoir lorsque d'autres voies d'administration ne sont pas possibles.

Les règles de dispensation habituelles sont applicables : apposition sur l'ordonnance du timbre de la pharmacie, la date de délivrance et le nombre d'unités délivrées.
La prise en charge de la spécialité de paracétamol injectable rétrocédée est assurée à 100 % par l'Assurance maladie.

Lorsqu'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) dispose d'une pharmacie à usage intérieur, celle-ci peut se procurer la spécialité auprès de l'établissement pharmaceutique qui en assure l'exploitation ou auprès d'une PUI d'un établissement de santé.
 
La posologie du paracétamol par voie injectable est calculée en fonction du poids du patient (cf. Tableau I).
Lors de la prescription, il est recommandé d'indiquer la dose de paracétamol en mg et le volume correspondant, afin d'éviter des erreurs de dose.
 
Tableau I - Tableau posologique - Paracétamol injectable (extrait du RCP de PERFALGAN)
Poids du patient Dose par administration Volume par administration Volume maximal par administration sur la base des limites supérieures du poids du groupe (mL)** Dose journalière
maximale***
< ou = 10 kg * 7,5 mg/kg 0,75 mL/kg 7,5 mL 30 mg/kg
> 10 kg
à < ou = 33 kg
15 mg/kg 1,5 mL/kg 49,5 mL 60 mg/kg sans dépasser 2 g
> 33 kg
à < ou = 50 kg
15 mg/kg 1,5 mL/kg 75 mL 60 mg/kg sans dépasser 3 g
> 50 kg avec des facteurs de risque d'hépatotoxicité 1 g 100 mL 100 mL 3 g
> 50 kg sans facteurs de risque d'hépatotoxicité 1 g 100 mL 100 mL 4 g
* Nouveau-nés prématurés : il n'y a pas de données d'efficacité et de tolérance disponibles chez les nouveau-nés prématurés.
** Les patients ayant un poids inférieur doivent recevoir des volumes plus réduits.
L'intervalle entre deux administrations est de 4 heures au minimum. Ne pas administrer plus de 4 doses par 24 heures.
L'intervalle entre deux administrations chez l'insuffisant rénal sévère est de 6 heures au minimum.
*** La dose maximale journalière telle que présentée dans le tableau ci-dessus est destinée aux patients ne recevant pas d'autres produits contenant du paracétamol et devra être ajustée en conséquence, en tenant compte de ces produits.


Pour aller plus loin 
Décret n° 2020-360 du 28 mars 2020 complétant le décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire (Journal officiel du 29 mars 2020 - texte 11, modifié par le Décret du 14 avril 2020 publié au Journal officiel du 14 avril 2020)

Documents édités par la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs - COVID-19 :

Sources : J.O. (Journal Officiel)

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Vidal News du 2020-06-04

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