Prise en charge de la constipation : ce que disent les experts

Par Patricia THELLIEZ -
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Une fois n’est pas coutume, les publications traitant de la constipation affluent !
L'ENSM (European Society of neurogastroenterology and motility) vient ainsi de publier des 
guidelines concernant la constipation fonctionnelle de l’adulte.
La MASCC, association multinationale pour les soins de supports en cancérologie, a aussi très récemment émis des recommandations pour la prise en charge de la constipation des patients ayant un cancer avancé.
Ces travaux s’ajoutent à la déclaration de consensus d’experts européens sur la physiopathologie et le traitement de la constipation induite par les opioïdes, parue en 2018, tout comme les guidelines de la European Society of medical oncology (ESMO) ciblées sur la constipation des cancers avancés.
Le nombre de patients se plaignant de constipation en France est imprécis, de l’ordre de 15 à 35 % des adultes, mais tous ne l'exposent pas au médecin (illustration).

Le nombre de patients se plaignant de constipation en France est imprécis, de l’ordre de 15 à 35 % des adultes, mais tous ne l'exposent pas au médecin (illustration).


La prise en charge de la constipation fonctionnelle de l'adulte a récemment fait l'objet d'une publication par le groupe de travail de l'ENSM (European Society of neurogastroenterology and motility), portant sur les données existantes concernant les mesures générales et les modifications du style de vie, les différents types de laxatifs (cf. Vidal RecosConstipation - Traitements), le biofeedback et le traitement chirurgical. Les auteurs ont également passé en revue les études ayant trait à la modulation du microbiote et à plusieurs thérapies "alternatives".
 
Traditions, expérience professionnelle des experts, utilisation rationnelle des ressources et preuves existantes
Il ressort globalement de cette publication que, hormis pour les médicaments les plus récents, les niveaux de preuve sont souvent assez faibles car il s'agit, dans la majorité des cas, de traitements utilisés de longue date et universellement connus.
Un exemple : les suppositoires et les lavements sont fortement recommandés par les experts alors que les preuves scientifiques de leurs effets sont rares, faute d'essais réalisés au moment de leur première utilisation.
Le groupe de travail de l'ENSM signale donc que leurs recommandations sont à la fois le fruit des traditions, de l'expérience professionnelle des experts, d'une utilisation rationnelle des ressources et des preuves existantes.  
 
Les conseils hygiéno-diététiques toujours de mise
S'agissant de l'exercice physique, il semble n'avoir d'effet ni positif, ni négatif, sur la constipation, tout au plus améliore-t-il la qualité de vie.
L'augmentation des apports hydriques en l'absence de déshydratation n'a pas non plus fait ses preuves, pas plus que l'augmentation de la consommation de fibres alimentaires.
En revanche, la combinaison de ces mesures semble être plus utile et constituer "une approche raisonnable" dans le traitement de la constipation.
 
Les laxatifs de lest (mucilages) et les laxatifs osmotiques en première ligne
Parmi les médicaments de la constipation, les experts recommandent fortement les laxatifs de lest (fibres solubles et insolubles) et les laxatifs osmotiques en première intention.
Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils permettent l'évacuation de selles plus volumineuses, plus hydratées, plus molles.
Ils peuvent néanmoins avoir des effets secondaires comme des ballonnements, flatulences, surtout si leur introduction n'est pas faite de façon graduelle.
Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumière colique. Les selles sont évacuées plus facilement. Elles sont abondantes et molles. Parmi eux, les PEG ou macrogol sont des mélanges de polymères de polyéthylène glycol de haut poids moléculaire. Ils entraînent un appel d'eau intra-intestinal mais ne sont ni absorbés, ni l'objet de fermentation colique. 

 
Laxatifs lubrifiants et traitements par voie rectale
Bien que non étudiés par l'ENSM, les laxatifs lubrifiants ont aussi leur place dans la stratégie de prise en charge de la constipation.
Ils font d'ailleurs partie de l'arsenal thérapeutique de la constipation cité par la MASCC, association multinationale pour les soins de supports en cancérologie, sous couvert du respect de leurs contre-indications en cas de troubles de la déglutition ou de la motricité œsogastrique, en raison du risque de pneumopathie lipoïde.  
Les suppositoires et les lavements sont aussi fréquemment utilisés, notamment dans la constipation distale. Il faut toutefois éviter de réaliser ces derniers avec de gros volumes liquidiens chez les sujets âgés et les insuffisants rénaux ou cardiaques du fait du risque de désordres électrolytiques.
 
Les laxatifs stimulants le plus souvent en deuxième intention
Les laxatifs stimulants sont souvent recommandés en deuxième intention. 
Ils déclenchent l'exonération en stimulant la muqueuse rectosigmoïdienne. Le traitement doit être bref de manière à éviter le danger d'accoutumance, de dépendance et, à long terme, celui de maladie des laxatifs. Ils peuvent être proposés en cas d'échec des laxatifs de lest et osmotiques.
Parmi eux, les laxatifs salins (magnésium, sulfates, phosphates, tartrates) ont un niveau de preuve satisfaisant. Ce sont des solutions hypertoniques qui stimulent la sécrétion jéjunale et inhibent l'absorption d'eau et d'électrolytes au niveau du jéjunum et de l'iléon. 
De nombreux laxatifs stimulants sont des dérivés anthracéniques d'origine végétale (aloès, bourdaine, cascara, séné, etc.). Leurs effets sont connus depuis très longtemps, mais ils font partie de ces médicaments n'ayant jamais fait l'objet de beaucoup d'essais cliniques.
Ces molécules ont été, par le passé, accusées de provoquer une pigmentation brune de la muqueuse colique (melanosis coli) qui est apparue en fait n'avoir aucune signification clinique.
Les auteurs considèrent que le bisacodyl et le sodium picosulfate sont des laxatifs stimulants  envisageables.
 

Un laxatif prokinétique
En deuxième ligne toujours, il est possible d'avoir recours au laxatif prokinétique à base de prucalopride (RESOLOR). À noter que, selon les auteurs, cet agoniste sélectif de la sérotonine (5-HT4) n'entraîne pas de complications cardiologiques, contrairement à d'autres molécules de la même famille chimique (suffixe-pride), utilisées dans d'autres indications, qui justifient notamment la surveillance de l'intervalle QT.
 
Traitements alternatifs : peu de preuves 
Plantes, acupuncture, médecine chinoise en général, massages, psychothérapies, ont aussi fait l'objet de quelques études, mais le niveau de preuves est le plus souvent très faible.  


Le cas particulier de la constipation liée aux opioïdes
La constipation liée aux opioïdes est très fréquente, en particulier chez les sujets atteints de cancer. Elle est néanmoins encore souvent mal prévenue et mal traitée.
Selon les différents groupes d'experts, il faudrait pourtant coprescrire les opioïdes systématiquement avec un laxatif.
Selon le consensus européen publié dans le United European Gastroenterology Journal en 2019 et les recommandations de la MASCC, seront privilégiés en première intention dans cette indication, les laxatifs osmotiques et stimulants.
En deuxième intention, il est possible de faire appel à des molécules spécifiques, les antagonistes des récepteurs mu-opioïdes à action périphérique (PAMORA pour peripherally acting mu-opioid receptor antagonists), à savoir la méthylnaltrexone (RELISTOR) et le naloxégol (MOVENTIG).
Il existe aussi une association fixe de chlorhydrate d'oxycodone et de chlorhydrate de naloxone à libération prolongée (OXSYNIA), indiquée dans le traitement de la douleur sévère qui ne peut être correctement traitée que par des analgésiques opioïdes. La naloxone, antagoniste opioïde, est ajoutée afin de neutraliser la constipation induite par l'opioïde en bloquant localement l'action de l'oxycodone au niveau des récepteurs intestinaux.

Les approches spécialisées parfois nécessaires
La thérapie par biofeedback (rétrocontrôle biologique) est fortement recommandée par les experts en cas de difficulté d'exonération (cf. Encadré 1).

 
Encadré 1 - Le biofeedback en bref
(d'après : Institut pour le NeuroFeedback et le BioFeedback)
Le biofeedback est une thérapie non invasive et une méthode d'entraînement  basée sur le retour d'une information (feedback) du corps, dans un but d'autocontrôle.
Par l'intermédiaire d'instruments électroniques et de senseurs, des processus biophysiologiques qui se déroulent de manière inconsciente dans le corps du patient – et qui peuvent être utilisés pour promouvoir la guérison, le bien-être, la relaxation ou la performance de pointe – sont rendus visibles sur un écran d'ordinateur.
Ces informations sont représentées, en temps réel, sous une forme visuelle et/ou auditive ou encore par des animations multimédias (feedback = retour des informations en temps réel pour vérifier l'efficacité de l'entraînement). C'est ainsi que le patient observe le fonctionnement de son propre corps en temps réel et apprend à en prendre le contrôle de manière ciblée.
Grâce à l'entraînement de biofeedback le patient apprend par exemple à diminuer la tension de ses muscles, à approfondir sa respiration, à ralentir son pouls ou encore à diminuer sa résistance cutanée pour mieux se relaxer.

En revanche, la rééducation abdomino-pelvienne semble moins efficace. L'irrigation transanale est plus faiblement recommandée, étant notamment contre-indiquée en cas de diverticulite ou d'antécédents de chirurgie pelvienne ou rectale.  
Les traitements chirurgicaux ou apparentés (lavement antérograde, stimulation nerveuse, etc.) sont bien sûr l'affaire de spécialistes.
 
Pour en savoir plus

Sources : VIDAL

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