VIH, dolutégravir et grossesse : risque potentiel d'anomalies de fermeture du tube neural

Par DAVID PAITRAUD -
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Une large étude observationnelle africaine a mis en évidence une incidence d'anomalies de  fermeture du tube neural supérieure à celle attendue chez des enfants nés de mères traitées par une combinaison d'antirétroviraux contenant du dolutégravir et débutée avant la conception

Ce signal de pharmacovigilance corrobore les recommandations françaises (Conseil national du sida et des hépatites virales) selon lesquelles le dolutégravir ne doit pas être utilisé chez les femmes enceintes ou qui désirent l’être.

Dans ce contexte et bien que l'évaluation de ce nouveau signal soit toujours en cours, l'ANSM a émis de nouvelles recommandations aux prescripteurs et aux patientes concernées.
Les anomalies de fermeture du tube neural correspondent à un ensemble de malformations congénitales survenant lors de la 4e semaine de développement embryonnaire (illustration).

Les anomalies de fermeture du tube neural correspondent à un ensemble de malformations congénitales survenant lors de la 4e semaine de développement embryonnaire (illustration).


Nouveau signal de pharmacovigilance en lien avec l'exposition foetale au dolutégravir
Un nouveau signal de pharmacovigilance a été émis concernant l'utilisation de dolutégravir (Cf. Encadré 1) au cours de la grossesse
 
Encadré 1 - Spécialités de dolutégravir et indications
TIVICAY comprimé pelliculé (dolutégravir seul) En association avec d'autres médicaments antirétroviraux, traitement de l'infection par le VIH, chez les adultes, les adolescents et les enfants à partir de 6 ans (Cf. VIDAL Reco "Infection par le VIH").
TRIUMEQ comprimé pelliculé (dolutégravir en association avec l'abacavir et la lamivudine) Traitement de l'infection par le VIH chez les adultes et adolescents à partir de 12 ans pesant au moins 40 kg.

En effet, les résultats préliminaires d'une large étude observationnelle menée au Botswana a identifié 4 cas d'anomalies de fermeture du tube neural (Cf. Encadré 2) parmi 426 enfants nés de mères traitées par une combinaison d'antirétroviraux contenant du dolutégravir et débutée avant la conception
 
Encadré 2 - Les anomalies de femeture du tube neural en bref
Les anomalies de fermeture du tube neural (élément précurseur de la moelle épinière et du cerveau) correspondent à un ensemble de malformations congénitales, résultant d'un défaut de fermeture du tube neural d'étendue variable, lors de la 4e semaine de développement embryonnaire.
Il s'agit le plus souvent d'un développement incomplet de la colonne vertébrale qui ne couvre pas la moelle épinière
(spina bifida) de manière plus ou moins sévère, voire d'une anencéphalie (absence de voûte crânienne,  méninges, hémisphères cérébraux, cervelet).

Ces données correspondent à une incidence observée de 0,9 %, ce qui est supérieur à l'incidence de 0,1 % attendue dans cette étude.

Des analyses complémentaires sont en cours. 

Une foetotoxicité non établie sur le modèle animal
Selon le résumé des caractéristiques du produit (RCP) de TRIUMEQ et TIVICAY, les études de toxicité sur la reproduction réalisées chez l'animal (tératogénicité, foetotoxicité) ont montré que le dolutégravir traverse la barrière placentaire.
Cependant, aucun effet délétère direct ou indirect sur la reproduction n'a été mis en évidence. 
L'identification d'un risque de toxicité foetale, en début de grossesse, en cas d'exposition au dolutégravir, constitue donc une nouvelle donnée. 

Les résultats de l'étude africaine corroborent les recommandations françaises
Selon leur autorisation de mise sur le marché (AMM), TRIUMEQ et TIVICAY ne doivent être utilisés pendant la grossesse que si le bénéfice attendu est supérieur au risque potentiel pour le fœtus.

En outre, selon les recommandations thérapeutiques françaises pour la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH (Conseil national du sida et des hépatites virales)
, il est recommandé d'éviter ce médicament au cours de la grossesse. 

Comme le souligne l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (
ANSM) dans son communiqué du 28 mai, le signal issu de l'étude africaine vient donc renforcer la position française

En pratique : nouvelles recommandation de l'ANSM
Suite à ce signal de pharmacovigilance et dans l'attente des résultats des investigations en cours, l'ANSM a émis de nouvelles recommandations à destination des prescripteurs et des patientes concernées.
  • Recommandations aux prescripteurs  
    • chez une femme envisageant une grossessene pas prescrire le dolutegravir ;
    • chez une femme en âge de procréer : rechercher systématiquement une grossesse avant d'initier un traitement par dolutegravir ; 
    • chez les femmes en âge de procréer recevant du dolutegravir : prescrire une contraception pendant toute la durée du traitement par dolutégravir, même si une grossesse ou un désir de grossesse sont écartés ;
    • chez toute femme traitée par dolutegravir au premier trimestre de la grossesse : remplacer rapidement le dolutegravir par un autre antirétroviral, dans la mesure des possibilités d'alternatives thérapeutiques appropriées pour la patiente.
 
  • Recommandations aux patientes
    • pour les femmes déjà traitées par dolutégravir : 
      • avertir rapidement le médecin en cas de grossesse. Le traitement contre le VIH ne doit pas être arrêté brutalement. Le médecin doit évaluer au cas par cas le rapport bénéfice/risque du dolutégravir en prenant en compte le terme de la grossesse et la disponibilité d'alternatives thérapeutiques permettant de maintenir le contrôle de l'infection,
      • signaler au médecin un désir de grossesse afin d'envisager une adaptation du traitement antirétroviral ;
    • avant de commencer un traitement par dolutégravir :
      • réaliser un test de grossesse ;
      • poursuivre une contraception durant tout le traitement.

Pour aller plus loin
Anomalies de fermeture du tube neural chez les enfants nés de mères traitées par le dolutegravir pendant la grossesse - Point d'information (ANSM, 28 mai 2018)
EDIT du 05/06/18 : 

Tivicay (dolutégravir), Triumeq (dolutégravir, abacavir, lamivudine), Juluca (dolutégravir, rilpivirine) : anomalies du tube neural rapportées chez des enfants nés de mères traitées par du dolutégravir au moment de la conception - Lettre aux professionnels de santé (05/06/2018)
Fin Edit

Sources : ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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