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La propriété pharmacodynamique principale de l'ivabradine chez l'homme consiste en une réduction spécifique et dose-dépendante de la fréquence cardiaque (illustration).

La propriété pharmacodynamique principale de l'ivabradine chez l'homme consiste en une réduction spécifique et dose-dépendante de la fréquence cardiaque (illustration).

#Médicaments #Prescription - Délivrance
Par David Paitraud - Date de publication : 19 janvier 2017

PROCORALAN (ivabradine) : prescription initiale annuelle désormais réservée aux cardiologues

Le traitement par PROCORALAN comprimé pelliculé (ivabradine) doit désormais être initié et réévalué tous les ans par un cardiologue. Dans l'intervalle, le renouvellement des prescriptions n'est pas restreint et peut être effectué par tout médecin.

Ces nouvelles 
conditions de prescription et de délivrance doivent permettre d'assurer la sécurisation du traitement par l'ivabradine dans la prise en charge de la maladie coronarienne stable et de l'insuffisance cardiaque chronique où il est recommandé de déterminer la fréquence cardiaque de repos avant l'instauration de PROCORALAN ou avant l'augmentation de la dose, au moyen :
  • de plusieurs mesures de la fréquence cardiaque ;
  • et d'un électrocardiogramme ou d'un Holter ECG sur 24 heures.

Une surveillance clinique régulière est par ailleurs nécessaire afin de rechercher la survenue d'une bradycardie ou dépister une fibrillation atriale.

De nouvelles conditions de prescription et de délivrance pour réduire le risque d'effets indésirables cardiaques
Les conditions de prescription et de délivrance de l'anti-angoreux et anti-ischémique PROCORALAN comprimé pelliculé (ivabradine) ont été modifiées :
  • l'initiation du traitement est réservée aux cardiologues (prescription initiale annuelle) ;
  • une réévaluation du traitement par le cardiologue doit être organisée a minima 1 fois par an,
  • dans l'intervalle, le renouvellement des prescriptions n'est pas restreint et peut être effectué par tout médecin.

Ces nouvelles conditions de prescription et de délivrance doivent permettre d'assurer la sécurisation du traitement par l'ivabradine dans la prise en charge de la maladie coronarienne stable et de l'insuffisance cardiaque chronique où il est recommandé de déterminer la fréquence cardiaque de repos avant l'instauration de PROCORALAN.

Des mesures de sécurisation basées sur la réévaluation européenne de PROCOLARAN et le suivi national de pharmacovigilance
Selon les informations communiquées par l'ANSM sur son site, cet encadrement plus strict des modalités de prescription de PROCORALAN fait suite à la réévaluation européenne de PROCORALAN initiée en 2014 (Cf. Compte-rendu du CHMP, 17-20 novembre 2014) et aux conclusions du suivi national de pharmacovigilance (CfCompte-rendu du Comité technique de pharmacovigilance, 16 juin 2015).

La réévaluation européenne du rapport bénéfice/risque de l'ivabradine reposait sur les résultats de l'étude clinique SIGNIFY menée chez des patients coronariens stables (The New England Journal of Medicine, septembre 2014).

Cette étude montrait une augmentation modeste mais significative du risque combiné de décès cardiovasculaire et d'infarctus du myocarde non fatal chez les patients présentant un angor symptomatique traités par PROCORALAN, comparativement à ceux recevant un placebo (Cfnotre article du 24 décembre 2014). 

Un autre essai, l'étude BEAUTIFUL (The Lancet, septembre 2008), n'avait pas montré de bénéfice du PROCORALAN sur la mortalité cardiovasculaire.

Sur la base de ces résultats, l'EMA (Agence européenne du médicament) avait maintenu un rapport bénéfice/risque positif pour PROCORALAN à condition de renforcer les précautions d'emploi
Une 
restriction de l'indication aux patients ayant une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 70 bpm avait notamment été ajoutée au RCP de PROCORALAN.

S'agissant du suivi national de pharmacovigilance en France, l'ANSM indique que les dernières données font état d'un niveau de prescriptions très élevé par rapport à la population susceptible d'être concernée par un traitement avec PROCORALAN.


Cette mesure s'inscrit également dans les parcours de soins élaborés par la HAS (Haute Autorité de Santé) concernant la maladie coronarienne stable et l'insuffisance cardiaque, c'est-à-dire 2 situations dans lesquelles PROCORALAN est indiqué (Cf. Encadré 1).
 
Encadré 1 - Les indications de PROCORALAN
Traitement symptomatique de l'angor stable chronique :
L'ivabradine est indiquée dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez l'adulte coronarien en rythme sinusal ayant une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 70 bpm.
L'ivabradine est indiquée :
  • chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants (indication remboursable à 65 %) ;
  • ou en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants (indication non remboursable).

Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (indication remboursable à 65 %) :
L'ivabradine est indiquée dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les bêtabloquants, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants.

En pratique : respecter les précautions d'emploi
Suite à la réévaluation européenne de PROCORALAN, son RCP (résumé des caractéristiques du produit) avait été actualisé afin d'introduire les précautions d'emploi suivantes
  • avant d'instaurer le traitement ou en cas d'augmentation de dose, le prescripteur doit, pour déterminer la fréquence cardiaque de repos : 
    • disposer de plusieurs mesures de la fréquence cardiaque,
    • réaliser un ECG ou un enregistrement sur 24 heures de la fréquence cardiaque par Holter ECG
  • pendant le traitement, le patient doit faire l'objet d'une surveillance clinique régulière, comprenant éventuellement un ECG en cas de signes cliniques (exacerbation de l'angor, palpitations, pouls irrégulier), de façon à :
    • rechercher la survenue d'une bradycardie, symptomatique ou non ;
    • dépister la survenue d'une fibrillation atriale.

Ces précautions d'emploi nécessitent des examens cardiaques avant l'instauration du traitement et pendant le traitement. 
En pratique, ces examens sont réalisés par le cardiologue.
Dans le traitement de 
l'insuffisance cardiaque chronique, il est de plus recommandé que le médecin ait une expérience de la prise en charge de cette pathologie.

Pour mémoire
Compte tenu des résultats des études SIGNIFY et BEAUTIFUL, la Commission de la transparence avait souhaité en 2015 réévaluer PROCORALAN dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique (
Cf. VIDAL Reco "Angor stable") et conclu à un service médical rendu SMR insuffisant dans cette indication chez l'adulte coronarien en rythme sinusal ayant une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 70 bpm présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants (Cf. Avis du 3 juin 2015).

Dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique (
CfVIDAL Reco "Insuffisance cardiaque chronique"), la Commission de la transparence avait considéré, en 2012, que le SMR de PROCORALAN est important (Cf. Avis du 19 septembre 2012) sur la base des résultats de l'étude SHIFT (Cf. notre article du 20 août 2015). 

Pour aller plus loin
Procoralan (ivabradine) : modifications des conditions de prescription et de délivrance et renforcement du suivi des patients - Point d'Information (ANSM, 18 janvier 2017)

Lettre aux professionnels de santé (sur le site de l'ANSM, 18 janvier 2017)

Guide parcours de soins maladie coronarienne (HAS, septembre 2016)
Guide parcours de soins insuffisance cardiaque (HAS, juin 2014)

Sur VIDAL.fr
PROCORALAN : nouvelles recommandations pour minimiser le risque d'effets indésirables cardiovasculaires (24 décembre 2014)
PROCORALAN : recommandations de l'ANSM dans l'attente de la ré-évaluation européenne du rapport bénéfice/risque (12 juin 2014)
PROCORALAN 5 mg et 7,5 mg comprimé pelliculé : extension du remboursement au traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (20 août 2015)
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