Le Prix VIDAL Hôpital 2015 récompense 3 méthodes originales de sécurisation des prescriptions

Le sujet du Prix VIDAL Hôpital est "Stratégie thérapeutique et bon usage des produits de santé en milieu hospitalier". Résumé des 3 initiatives hospitalières récompensées en 2015, parmi la quinzaine de dossiers examinés par les membres du jury. 

Premier prix : améliorer la sécurisation des prescriptions pédiatriques en détectant mieux la iatrogénie

En pédiatrie, beaucoup de hors AMM, des effets indésirables mal connus
Comme l'a rappelé le Dr Nguyen lors de la remise du prix, "la plupart des médicaments utilisés chez les enfants n'ont pas fait au préalable l'objet d'études cliniques en pédiatrie". En conséquence, la prescription hors AMM (autorisation de mise sur le marché) représenterait 30 à 90 % des prescriptions pédiatriques, et jusqu'à 100 % des prescriptions en néonatologie.
 
Certes, des études prospectives chez les nouveau-nés pour rechercher des effets indésirables sont réalisables, mais encore faut-il connaître ces possibles effets pour pouvoir les rechercher, ce qui n'est pas évident en raison du système actuel de notification spontanée par les professionnels de santé.
 
"Trigger tool", une méthode de détection de signes d'alerte sur un possible effet indésirable médicamenteux
Le Dr NGuyen et ses collaborateurs médecins et infirmiers ont développé, grâce à un financement du CHU de Lyon, un outil communicant qui comporte une liste de signes d'alerte, cliniques et biologiques :
 

Cette liste, validée par des experts en pédiatrie et en pharmacovigilance, peut être incluse dans le dossier de chaque bébé en néonatologie (cases à cocher) et être ensuite exportée en PDF vers le centre de pharmacovigilance (données anonymisées) pour une double lecture.
 
Deux études prospectives pour valider l'intérêt de cet outil
Le Dr NGuyen et son équipe ont effectué une première étude sur l'utilité de cet outil, entre janvier 2012 et juin 2013 (étude REMINEO). 130 effets indésirables médicamenteux ont été détectés chez 1 095 nouveau-nés du service de néonatologie de l'hôpital Femme Mère Enfant (HFME) de Lyon. Ces effets indésirables sont en cours d'évaluation par le centre régional de pharmacovigilance.
 
La deuxième étude, nommée EREMI, a actuellement lieu dans 10 services de pédiatrie de l'HFME de Lyon, ainsi que dans 5 services de l'hôpital pédiatrique Robert Debré (Paris). Cette étude a débuté en 2013 et est en cours. 263 effets indésirables médicamenteux ont été relevés entre novembre 2013 et décembre 2014, dont les deux tiers provenaient de l'outil Trigger Tool (1/3 de notifications spontanées).

L'hypokaliémie est l'effet indésirable médicamenteux le plus fréquent (prescription néonatale de diurétiques de l'anse). Son repérage a conduit le personnel soignant à supplémenter en potassium davantage de nouveau-nés.

Plus généralement, l'utilisation de cet outil facilite le contrôle des prescriptions médicamenteuses et systématise la détection quotidienne des éventuels effets indésirables médicamenteux.
 
A terme, le Dr NGuyen et son équipe ambitionnent de créer une base de données à partir des résultats de ces deux études, ce qui pourrait permettre d'élaborer un modèle d'identification systématique, automatique et pronostic des effets indésirables médicamenteux en pédiatrie.
 
Deuxième prix : Protocoliser et informatiser la prescription post-opératoire d'anesthésie

La prescription en post-chirurgie nécessite une "souplesse" adaptative
Au CHRU de Brest, la plupart des prescriptions (médicaments, actes de soins, biologie, diététique, imagerie…) sont déjà informatisées.
 
Cette informatisation a facilité la circulation et la sécurisation de l'information, mais elle a aussi posé des difficultés dans les services de chirurgie, en particulier dans le contexte délicat de l'adaptation des modes d'administration et des doses de certains médicaments (antidiabétiques, anticoagulants et morphiniques en particulier) en post-opératoire.

Or une prise en charge optimale en post-opératoire permet la diminution des risques iatrogéniques (par exemple, passage d'une voie intraveineuse à une voie orale, qui diminue le risque infectieux) et des durées d'hospitalisation.

Une approche multidisciplinaire pour uniformiser et valider les protocoles des anesthésistes
Le Dr David Cirotteau et Yannick Legeas ont tout d'abord recueilli les différents protocoles existants, puis se sont concertés avec les anesthésistes et ont confronté leurs données aux recommandations.

D'autres spécialistes et instances (COMEDIMS, CLUD) ont ensuite participé à l'élaboration et à la validation des protocoles, ainsi qu'à la coordination des prescriptions des anesthésistes et équipes chirurgicales.

Création d'un outil de prescription informatisé
Ces protocoles harmonisés ont donc été intégrés dans un outil informatique sous forme de schémas thérapeutiques (posologies adaptées et sécurisées), de surveillances standardisées et d'aides au relai d'administration injectable/orale. Par exemple, selon la fonction rénale du patient, il est proposé de prescrire soit de l'héparine calcique, soit de l'enoxaparine.
 
Cet outil comporte différentes rubriques : surveillance, oxygénothérapie, perfusion, antalgie, prévention thromboembolique, protection gastrique, etc. Des fonctionnalités de suivi de l'utilisation ont aussi été implémentées, afin d'améliorer l'outil au fur et à mesure.

La capture d'écran, ci-dessous, présente le protocole à suivre en cas de diabète :



Premiers résultats encourageants
Au cours des 9 premiers mois de 2015, l'outil a été utilisé, en chirurgie, plus de 7 000 fois. Les prescriptions post-opératoires spécifiques ont augmenté, avec notamment une évolution de la prescription des antalgiques (davantage de formes orales). Les retours des utilisateurs (prescripteurs et infirmiers) sont également très positifs.
 
D'autres établissements ont été contactés et sont intéressés par la démarche, ainsi que pour tester cet outil.
 
Troisième prix : un outil pour optimiser le bon usage des médicaments chez les sujets âgés

Simplifier l'accès à l'aide à la prescription en réalisant un guide "de poche" validé
Le Pr Hubert Blain et Dr Patrick Rambourg ont constaté que le foisonnement des publications et guides sur la prévention de la iatrogénie rendait difficile leur utilisation en pratique médicale quotidienne.
 
Ils ont donc rédigé un guide de poche synthétisant les dernières recommandations (ANSM, sociétés savantes, Haute Autorité de Santé). Ce guide a été validé par un comité d'experts pluridisciplinaires du CHRU de Montpellier et a fait l'objet d'une publication dans la Revue de Médecine Interne en mai 2015).
 
Ces synthèses sont effectuées sous forme de tableaux didactiques et synthétiques, avec un code couleur simple pour les médicaments envisagés (vert, orange ou rouge) :
 
Les préconisations concernent donc les principales situations cliniques à risque significatif d'effet indésirables médicamenteux rencontrées chez les personnes âgées, et non toutes les situations.
 
Un guide distribué à 114 internes en médecine et pharmacie de la région, avec une formation
Les internes de la région Languedoc-Roussillon ont été formés pendant 3 heures à utiliser ce guide pour trouver les meilleures options thérapeutiques dans différentes situations (cas cliniques). Ils ont trouvé cette formation satisfaisante et ont largement progressé sur toutes les questions posées (connaissances et niveau de certitude).
 
Mise en place de formations régionales pour les autres internes, les prescripteurs et pharmaciens libéraux et hospitaliers
L'année 2016 va permettre de déployer cette formation à d'autres prescripteurs et pharmaciens dans la région. Cette formation devrait aussi être dupliquée dans les centres hospitaliers.
 
Enfin, il est prévu que ce travail de collaboration entre médecins et pharmaciens débouche sur la création d'un diplôme inter-universitaire (DIU) dédié au bon usage du médicament chez la personne âgée, DIU coordonné par les CHRU de Montpellier et Lille. 


* Composition du jury du Prix VIDAL Hôpital : 
Pr Elisabeth LECA :  Présidente du Jury,  Pédiatre, pharmacologue - Praticien hospitalier - Professeur de pharmacologie 
Pr Alain BAUMELOU : Praticien hospitalier- Professeur de néphrologie 
Pr Jean François BERGMAN : Praticien hospitalier - Professeur de Thérapeutique 
Pr Bertrand DÉCAUDIN : Praticien hospitalier - Pharmacien des hôpitaux - Professeur de Pharmacie Clinique 
Dr Catherine GERMAN : Responsable Comité Editorial VIDAL RECOS 
Pr Jean Louis MONTASTRUC : Praticien hospitalier - Professeur de pharmacologie 
Pr Alain PUECH : Pharmacologue 
Dr Yves PUŠ : Médecin généraliste 
Dr Isabelle ROGUET : Directrice scientifique VIDAL 
Dr François TRÉMOLIÈRES : Praticien hospitalier honoraire, médecine interne, infectiologie
 

Voir aussi : 
Le 1er Prix VIDAL Hôpital attribué au programme MEDISIS d'accompagnement thérapeutique des seniors (février 2015)
Présentation du Prix VIDAL Hôpital