AVASTIN (bevacizumab) : deux extensions de prise en charge dans le cancer de l'ovaire

Par DAVID PAITRAUD -
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L'anticorps monoclonal anti-VEGF, AVASTIN 25 mg/mL solution à diluer pour perfusion (bevacizumab), est désormais pris en charge à l'hôpital dans le traitement du cancer de l'ovaire :
  • en première récidive, sensible aux sels de platine,
  • ou en rechute, résistante aux sels de platine.

L'efficacité d'AVASTIN dans cette indication a été étudiée dans deux essais pilotes de phase III, OCEANS et AURELIA, qui ont montré une amélioration modeste de la médiane de survie sans progression, sans gain sur la médiane de survie globale, ni sur la qualité de vie. 

Jugeant le service médical rendu d'AVASTIN important, la Commission de la transparence considère cet antinéoplasique comme une option thérapeutique chez les patientes ayant un cancer de l'ovaire, en rechute ou en récidive, sensible ou résistant aux sels de platine, et n'ayant pas été préalablement traitées par le bévacizumab.

AVASTIN est un médicament hospitalier, dont la prescription est réservée aux médecins spécialistes ou compétents en oncologie ou en cancérologie.
Micrographie d'un cancer de l'ovaire (illustration @Nephron, sur Wikimedia).

Micrographie d'un cancer de l'ovaire (illustration @Nephron, sur Wikimedia).


Les 3 indications d'AVASTIN dans le cancer de l'ovaire sont désormais prises en charge
Jusqu'à présent, l'anticorps monoclonal anti-VEGF, AVASTIN 25 mg/mL solution à diluer pour perfusion (bevacizumab), était remboursable dans le cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif chez des patientes adultes, en association au carboplatine et au paclitaxel en traitement de première ligne des stades avancés (stades FIGO [Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique] III B, III C et IV).

Les récentes extensions de prise en charge d'AVASTIN concerne ses 2 autres indications dans le traitement du cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif :
  • en première récidive, sensible aux sels de platine (délai >= 6 mois entre la rechute et le dernier traitement aux sels de platine), en association au carboplatine et à la gemcitabine, chez des patientes adultes qui n'ont pas été préalablement traitées par du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF ;
  • en rechute, résistant aux sels de platine (délai < 6 mois entre la rechute et le dernier traitement aux sels de platine), en association au paclitaxel, au topotécan ou à la  doxorubicine liposomale pégylée, chez des patientes adultes qui n'ont pas reçu plus de deux protocoles antérieurs de chimiothérapie et qui n'ont pas été préalablement traitées par du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF.

AVASTIN est une spécialité hospitalière, ces extensions de prise en charge interviennent dans le cadre de son agrément aux collectivités.

Une amélioration modeste de la médiane de survie sans progression
Les données d'efficacité du bévacizumab dans le traitement des rechutes ou des récidives du cancer de l'ovaire reposent sur 2 essais de phase III :
  • L'étude randomisée en double aveugle OCEANS dans le cancer de l'ovaire en première récidive, sensible aux sels de platine :
    • L'objectif était d'évaluer l'effet de l'ajout du bévacizumab à la chimiothérapie par carboplatine et gemcitabine, suivi du bévacizumab en monothérapie en traitement d'entretien jusqu'à progression, en comparaison à cette même chimiothérapie utilisée seule.
    • La réponse aux sels de platine était évaluée selon la date de récidive survenue au-delà de 6 mois après la fin de ce traitement.
    • Selon les résultats, la médiane de survie sans progression (critère de jugement principal) chez les patientes traitées par bévacizumab (n = 214) a été de 12,4 mois versus 8,4 mois dans le groupe comparateur (n = 242), soit un gain absolu de 4 mois en faveur du groupe bevacizumab (HR = 0,484 ; IC95 % : [0,388 - 0,605] ; p < 0,0001).
    • La médiane de survie globale n'était pas différente entre les deux groupes : 33,6 mois dans le groupe bévacizumab contre 32,9 mois dans le groupe comparateur (HR = 0,952 ; IC 95 % : [0,771 - 1,176] ; p = 0,6479).
    • La qualité de vie n'a pas été évaluée.
  • L'étude ouverte randomisée AURELIA dans le cancer de l'ovaire en rechute résistant aux sels de platine :
    • L'objectif était d'évaluer l'effet de l'ajout du bévacizumab à la chimiothérapie (doxorubicine liposomale pégylée ou paclitaxel ou topotécan), par rapport à cette même chimiothérapie administrée seule.
    • La réponse aux sels de platine était évaluée selon la date de rechute survenant dans les 6 mois après après la dernière dose reçue de sels de platine.
    • La médiane de survie sans progression (critère de jugement principal) a été de 6,7 mois dans le groupe bévacizumab (n = 179) versus 3,4 mois dans le groupe comparateur (n = 182), soit un gain absolu de 3,3 mois en faveur du groupe bévacizumab (HR = 0,379 ; IC 95 % : [0,296 - 0,485] ; p < 0,0001).
    • Aucune différence en termes de médiane de survie globale n'a été observée entre les deux groupes : 16,6 mois dans le groupe bévacizumab contre 13,3 mois dans le groupe comparateur (HR = 0,870 ; IC 95 % : [0,678 - 1,116] ; p = 0,2711).
    • Il n'a pas non plus été montré de différence en termes de qualité de vie entre les deux groupes.

Dans son avis du 1er avril 2015, la Commission de la transparence a qualifié de modeste la quantité d'effet sur la survie sans progression, sans gain démontré sur la survie globale et la qualité de vie.

Une toxicité augmentée
Selon les données de tolérance des études OCEANS et AURELIA :
  • les principaux effets indésirables rapportés sous bévacizumab ont été :
    • l'hypertension artérielle, dont 17,4 % et 19 % de grade >= 3 respectivement,
    • la protéinurie, dont 8,5 % et 12,3 % de grade > 3 respectivement ;
  • les arrêts de traitement pour événements indésirables ont été plus fréquents sous bévacizumab avec une fréquence respective de 19,8 % et 43,6 % contre 4,7 % et 8,8 % dans le groupe contrôle.

Au vu des données d'efficacité et de tolérance disponibles, la Commission considère que le rapport efficacité/effets indésirables d'AVASTIN est important dans ces deux indications du cancer de l'ovaire.

Une option thérapeutique dans le cancer de l'ovaire en récidive ou en rechute
Considérant l'ensemble de ces données, la Commission de la transparence a jugé le service médical rendu (SMR) d'AVASTIN important dans chacune des deux indications du cancer de l'ovaire, en 1re récidive, sensible aux sels de platine, et en rechute, résistant aux sels de platine.


La place d'AVASTIN dans la stratégie thérapeutique est, en association à une chimiothérapie, une option thérapeutique chez les patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire en rechute ou en récidive, sensible ou résistant aux sels de platine, et n'ayant pas été préalablement traitées par bévacizumab.

AVASTIN en pratique
  • En traitement de première récidive du cancer de l'ovaire sensible aux sels de platine
AVASTIN est associé au carboplatine et à la gemcitabine pendant 6 cycles, et jusqu'à 10 cycles, puis utilisé en monothérapie en continu jusqu'à progression de la maladie.

La dose recommandée est de 15 mg/kg de poids corporel administré 1 fois toutes les 3 semaines, en perfusion intraveineuse.
  • Dans le traitement de la rechute du cancer de l'ovaire résistant aux sels de platine
AVASTIN est associé avec le paclitaxel, ou le topotécan (administré chaque semaine) ou la doxorubicine liposomale pégylée.

La dose recommandée est de 10 mg/kg de poids corporel administré 1 fois toutes les 2 semaines, en perfusion intraveineuse.
Lorsque AVASTIN est administré en association avec le topotécan (administré aux jours 1-5, toutes les 3 semaines), la dose recommandée de bevacizumab est de 15 mg/kg de poids corporel administré 1 fois toutes les 3 semaines en perfusion intraveineuse.

Le traitement doit être poursuivi jusqu'à progression de la maladie ou toxicité inacceptable.

Pour mémoire
AVASTIN est un médicament réservé à l'hôpital.
La prescription est réservée aux médecins spécialistes ou compétents en oncologie ou en cancérologie.

Outre le cancer de l'ovaire, les autres indications d'AVASTIN sont :
  • en association à une chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, traitement des patients adultes atteints de cancer colorectal métastatique (Cf. Reco VIDAL Cancer colorectal) ;
  • en association au paclitaxel, traitement de première ligne chez des patients adultes atteints de cancer du sein métastatique (Cf. Reco VIDAL Cancer du sein);
  • en association à la capécitabine, traitement de première ligne chez des patients adultes atteints de cancer du sein métastatique, pour lesquels un traitement avec d'autres options de chimiothérapie incluant des taxanes ou des anthracyclines, n'est pas considéré comme approprié. Les patients ayant reçu un traitement à base de taxanes et d'anthracyclines en situation adjuvante au cours des 12 derniers mois, doivent être exclus d'un traitement par AVASTIN en association à la capécitabine ;
  • en association à une chimiothérapie à base de sels de platine, traitement de première ligne chez les patients adultes atteints de cancer bronchique non à petites cellules, avancé et non opérable, métastatique ou en rechute, dès lors que l'histologie n'est pas à prédominance épidermoïde (Cf. Reco VIDAL Cancer du poumon) ;
  • en association à l'interféron alfa-2a, traitement de première ligne chez les patients adultes atteints de cancer du rein avancé et/ou métastatique ;
  • en association au paclitaxel et au cisplatine, ou bien en association au paclitaxel et au topotécan chez les patientes ne pouvant pas recevoir de traitement à base de sels de platine, traitement des patientes adultes atteintes d'un carcinome du col de l'utérus persistant, en rechute ou métastatique.
En France, AVASTIN fait également l'objet d'une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA).

Les études pivots
  • Aghajanian C, Blank SV, Goff BA, Judson PL et al. OCEANS : a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian, primary peritoneal, or fallopian tube cancer. J Clin Oncol. 2012 ; 30 : 2039-45
  • Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, Reuss A et al. AURELIA : a randomized phase III trial evaluating bevacizumab (BEV) plus chemotherapy (CT) for platinum (PT)-resistant recurrent ovarian cancer (OC). J Clin Oncol 2012 ; 30 (suppl; abstr LBA5002)

Pour aller plus loin
Arrêté du 21 janvier 2016 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l'usage des collectivités et divers services publics (Journal officiel du 27 janvier 2016)
Avis de la Commission de la Transparence (HAS, 1er avril 2015)

Sur VIDAL.fr
AVASTIN (bevacizumab) : remboursement autorisé dans le traitement de la DMLA (27 août 2015)
AVASTIN 25 mg/ml solution à diluer pour perfusion : notification de cas de fasciites nécrosantes (29 juillet 2013)
 

Sources : J.O. (Journal Officiel), EMA (European Medicines Agency), HAS (Haute Autorité de Santé)

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