Apnée du sommeil et PPC : le remboursement ne peut pas être conditionné par l'observance en l'état actuel du droit, confirme la Cour de cassation

Par David Paitraud - Date de publication : 30 juin 2015
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La Cour de cassation a rejeté le 18 juin 2015 l'appel de la caisse du RSI (régime social des indépendants) Provence-Alpes. Cette caisse avait été condamnée pour avoir réduit, en 2010, la prise en charge de l'assistance respiratoire prescrite à un patient souffrant d'apnée du sommeil, au motif de non observance. 

La Cour de cassation motive ce rejet  par "l'absence de texte sanctionnant une éventuelle inobservance d'utilisation". Elle s'appuie sur la décision du Conseil d'Etat qui a annulé fin 2014, pour raisons juridiques et non sanitaires, le conditionnement du remboursement des dispositifs à pression positive continue indiqués dans le syndrome d'apnées obstructives du sommeil à l'observance.
Patient présentant des apnées du sommeil et dormant avec un dispositif à PPC (illustration).

Patient présentant des apnées du sommeil et dormant avec un dispositif à PPC (illustration).


Lors de l'audience publique du 18 juin 2015, la Cour de cassation a rejeté le pourvoi de la caisse du RSI (Régime social des indépendants) Provence-Alpes et l'a condamnée à prendre en charge les frais d'appareillage d'un patient souffrant d'apnée du sommeil (Cf. Reco VIDAL Syndrome d'apnées obstructives du sommeil). 

Ce patient avait saisi la justice suite à une décision de sa caisse de réduire ses remboursements en raison d'une sous-utilisation de son appareil de pression positive continue (PPC). Condamnée une première fois, le RSI avait fait appel.

L'observance ne peut pas conditionner pas le remboursement de la PPC en l'état actuel du droit français
"En l'absence de texte sanctionnant une éventuelle inobservance d'utilisation, la prise en charge de la prolongation de l'assistance respiratoire ne pouvait être refusée", précise la cour de Cassation dans son arrêt

Cette décision judiciaire s'appuie sur la décision du Conseil d'Etat du 28 novembre 2014 qui avait annulé le conditionnement du remboursement des dispositifs à PPC indiqués dans le syndrome d'apnées obstructives du sommeil à l'observance, c'est-à-dire à leur utilisation effective par le patient.

Cette règle de prise en charge avait été instituée par arrêté ministériel (du 9 janvier et du 22 octobre 2013) et imposait un seuil d'utilisation minimum de 3 heures par 24 heures pendant au moins 20 jours pour autoriser le remboursement de l'appareil à PPC (un système de transmission automatique des informations -téléobservance- devait permettre à l'Assurance maladie de contrôler l'utilisation du dispositif PPC par le patient).

Dans sa décision, le Conseil d'Etat s'appuyait sur des arguments juridiques et non sanitaires :
  • l'inscription d'un dispositif médical au remboursement (liste des produits et prestations remboursables) est subordonnée au respect des conditions particulières d'utilisation, et non à une condition d'observation du traitement par le patient ;
  • les ministres signataires n'ont pas compétence pour subordonner, par voie d'arrêté, le remboursement du dispositif PPC à une condition d'utilisation effective par le patient.

Un état de santé du patient rendant l'observance PPC "très difficile sinon insurmontable
Selon la Cour de cassation, "le RSI ne peut de sa propre initiative se substituer au législateur pour mettre en oeuvre des sanctions que celui-ci n'a pas prévues".

En outre, les juges relèvent que l'état de santé du patient ne permettait pas l'utilisation correcte du dispositif : "il résulte des éléments du dossier en sa possession que l'état de santé de M. X... (cruralgie en décembre 2009) est susceptible de lui rendre très difficile sinon insurmontable le strict respect de l'observance quotidienne que souhaite lui imposer le RSI alors que par ailleurs le bénéfice thérapeutique justement retenu par les premiers juges n'a pas été pris en compte par cet organisme".

En effet, le patient avait arrêté le traitement de l'apnée du sommeil en raison d'une hernie discale, ce qui était noté dans le document d'observance.

Pour aller plus loin :
Cour de cassation, Chambre civile 2, 18 juin 2015, 14-18.285, publié au bulletin

Sur VIDAL.fr :
Apnée du sommeil et dispositif médical à PPC : annulation du conditionnement du remboursement à l'observance (3 décembre 2014)

 

Sources : Legifrance

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docpneumo Il y a 6 ans 0 commentaire associé
A propos de la photo : c'est un masque facial. La grande mode est aux masques faciaux, mais c'est avec eux que j'ai le plus grand taux d'échecs. L'observance est nettement supérieures avec un masque nasal. Mais malheureusement, certains collègues sont des ayatollahs du facial....au motif des fuites par la bouche. Mais la nature nous a fait avec un nez et une bouche. Respectons la nature. Avec un nasal, le cerveau s'habitue vite, et la respiration devient vite purement nasale. Le patient ferme par réflexe sa bouche, y compris la nuit en dormant avec un masque sur le pif. Quand je récupère un patient avec un facial qu'il ne supporte pas, je le remplace systématiquement par un nasal, qu'il accepte 8 fois sur 10.
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docpneumo Il y a 6 ans 0 commentaire associé
C'est bien et c'est pas bien. C'est bien, parce que le RSI nous em.... tous, médecins et patients. Que peut être agaçant le RSI !!! Refus de DEP pour des raisons futiles etc. Ce qui m'agace le plus : Les médecins conseils du RSI qui réclament le compte rendu de la polygraphie, alors que c'est illégal, et qu'ils ne savent pas les interpreter....(vécu 100 fois) Jamais je ne leur ai donné de compte rendu. Je leur ai refilé une fois un truc sans intéret, et bien ils l'ont accepté....hi hi hi.lol.mdr. C'est pas bien, parce qu'il ne sert à rien de laisser une machine à un patient inobservant. Mais le RSI em.... tellement tout le monde, qu'ils ont eu droit à une plainte au conseil d'état, qu'ils ont perdus. S'ils étaient moins emm.... les choses se feraient en douceur. Maintenant, ils vont devoir casquer, même pour les inobservants. Bien fait pour eux. Mais la jurisprudence va aussi obliger les autres caisses que le RSI à payer pour les inobservants.... Ah les médecins conseils du RSI.....!!!! Des charlots.
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