Coordination, secret médical, temps administratif… : quelles évolutions de la médecine libérale ? ITW du Dr Jacques Lucas

VIDAL : Les médecins généralistes doivent-ils apprendre à davantage déléguer ?
Jacques Lucas : Actuellement, un certain nombre encore de médecins généralistes veulent être l'homme-orchestre et donc tout faire : ils ne veulent rien déléguer (je ne parle pas là de la délégation liée à la valeur de l'acte), ce n'est pas leur conception. De notre point de vue, le médecin spécialiste en médecine générale devrait plutôt coordonner les soins : c'est à lui que revient ultimement la prise d'une décision médicale, décision qui est évidemment partagée avec le patient.
 
Par contre, un certain nombre de ses activités médicales peuvent être actuellement réalisées par d'autres professionnels de santé. En disant cela, je ne néglige pas les incidences financières que cela comporte, ce qui est un point essentiel : il n'y aura pas d'évolution du système s'il n'y a pas d'évolution des modes de rémunération et d'évolution en particulier de la valeur de l'acte, ou de la rémunération globale du médecin généraliste en coordinateur.
 
VIDAL : Faut-il aussi créer de nouveaux métiers de la santé pour aider à cette coordination ?
Jacques Lucas : Personnellement, je pense que non. Il y a une réflexion en cours d'ailleurs au Conseil National sur ce sujet. Les autres professions de santé peuvent par contre avoir des pratiques avancées. Il a été avancé [NDLR : lors de la présentation de la stratégie nationale de santé par Marisol Touraine, en septembre 2013] de créer un nouveau métier d'infirmières cliniciennes : pour nous la réponse est non. Une infirmière clinicienne serait une espèce de "sous-docteur" ? Qu'est-ce que cela veut dire ? Par contre, il peut y avoir des pratiques avancées en soins infirmiers. Dans le monde de l'hospitalisation, public ou privé, cela existe, avec par exemple les infirmières anesthésistes.
 
VIDAL : Faut-il encourager les regroupements des médecins sur un même lieu d'exercice ?
Jacques Lucas : Aujourd'hui se développe la notion d'une équipe de soins autour d'un patient. Mais le soin doit être entendu dans le sens de "prendre soin", c'est-à-dore ne pas uniquement appliquer un traitement médicamenteux. Et le "prendre soin" inclut la prévention, qui suppose d'observer les déterminants sociaux ;  le biotope du patient, ce que faisait d'ailleurs également Hippocrate… Le "prendre soin" suppose bien sûr de faire des actes de soin, mais suppose également un suivi de pathologie au long cours. De plus, le système de santé et le corps de médical doivent se préparer, et je vais utiliser de l'anglais, à passer du "cure" au "care", avec une intégration du cure dans le care. Certes les confrères, actuellement et surtout les médecins généralistes qui sont à la peine, au quotidien, ceux qui exercent seuls en particulier, ne savent plus par quel bout prendre la situation et cela, nous le comprenons parfaitement. Mais nous disons aussi que l'exercice solitaire, l'exercice isolé de la médecine, n'est pas le modèle vers lequel la société se dirige : les évolutions des sciences, des techniques, des technologies, les demandes mêmes des jeunes confrères vont vers des exercices regroupés.
 
VIDAL : Quid du secret médical lorsqu'un patient est suivi par toute une équipe de professionnels ? 
Jacques Lucas : Le code ne parle pas de secret médical, mais du secret professionnel du médecin, comme il y a un secret professionnel du pharmacien, de l'infirmière, de la sage-femme, du masseur kinésithérapeute… Et comme il y a un secret d'ordre public, réprimé par le Code Pénal cette fois pour les professions qui n'ont pas d'Ordre. Et nous pouvons aussi penser au secret professionnel des assistantes sociales, ainsi qu'à celui des professions d'aide à la personne dans les pathologies au long cours ou dans les situations de perte d'autonomie. Je disais au début de notre entretien que le monde a changé. Je dirais peut-être aussi qu'il faut que tout change pour que rien ne change, ce qui signifie que les valeurs fondamentales doivent évidemment être préservées.

L'Ordre se battra pour défendre ces valeurs fondamentales : les secrets professionnels, la protection concernant les données, l'indépendance de la décision médicale, etc. Là encore, lorsque l'on évoque une décision médicale, il ne s'agit pas de la décision du médecin : nul médecin ne peut prendre une décision pour le bien qu'il suppose d'autrui. La décision, c'est celle du patient, qui accepte ou qui n'accepte pas les soins que l'on veut lui donner. L'indépendance de cette décision doit être préservée.
 
VIDAL : Comment préserver, justement, cette indépendance médicale alors qu'il y a de plus en plus de normes, de contrôles, de comptes à rendre… ?
Jacques Lucas : Elle doit être préservée d'une part, face à une réglementation qui viendrait éventuellement la contraindre. Elle doit également être protégée vis-à-vis de procédés qui pourraient être plus insidieux et visant à promouvoir telle prescription plutôt qu'une autre. Je ne suis pas obligé de rappeler un certain nombre de "scandales sanitaires" liés à la puissance du marketing… Donc nous pouvons appeler, bien évidemment, les médecins à faire preuve de clairvoyance mais ce n'est pas pour cela, par exemple, qu'ils ne doivent pas y avoir de logiciel d'aide à la prescription. Mais le médecin reste  ultimement libre de faire ce qu'il veut !

Ce n'est pas parce que le logiciel d'aide à la prescription va lui proposer une solution tenant compte des recommandations diverses que le médecin est contraint d'observer cette décision dans un cas particulier. S'il s'en écarte toujours, nous pouvons par exemple lui dire qu'il devrait agir pour rentrer dans les groupes de travail qui permettent de construire les logiciels d'aide à la prescription ou d'aide à la décision, plutôt que de clamer tout seul dans son coin, y compris sur des réseaux sociaux, que ce n'est pas bien !
 
VIDAL : Comment expliquez-vous le décalage qui existe, parfois, entre les recommandations officielles et la réalité du terrain ?
Jacques Lucas : Je vais prendre un aspect qui reste polémique, de moins en moins mais quand même : c'est le dosage systématique des PSA en dépistage, qui n'est plus recommandé par la Haute Autorité de Santé mais reste encore souvent pratiqué. Aujourd'hui, ce que dit la Haute Autorité n'est pas une parole d'évangile, si tenté que les évangiles ne se trompent pas… Mais c'est une recommandation effectuée dans l'état actuel des connaissances scientifiques. C'est écrit partout, le médecin doit se comporter en l'état actuel de la science. Or il y a toujours un retard à l'application effective de telles recommandations, parce que c'est la force des habitudes. On s'aperçoit d'ailleurs, y compris dans les écrits ordinaux, que lorsqu' on dit quelque chose, c'est parfois trois mois après… Personne n'avait lu ça parce qu'il ne s'y intéressait pas et tout d'un coup, voilà… Et c'est vrai pour tout. Donc il y a un temps d'inertie.
 
VIDAL : Les patients ont besoin de plus en plus de certificats médicaux. Comment freiner cette inflation chronophage ?
Jacques Lucas : Très concrètement, nous allons publier prochainement des aspects relatifs aux certificats sur notre site, et nous les diffuserons : il y a des certificats obligatoires, des certificats dont on s'interroge sur leur utilité et des certificats qui ne relèvent pas à proprement parler de l'activité médicale. Ce n'est pas parce que l'Ordre va le dire que cela changera du jour au lendemain, parce que nous n'avons pas de puissance contraignante vis-à-vis des organismes qui demandent ces certificats. Mais si l'Ordre le dit, cela va tout de même contribuer à faire évoluer les choses.

Cela vient aussi attester du fait que lorsque nous exerçons de manière collective, dans des regroupements professionnels, cette tâche ne va pas reposer, en tout cas pas uniquement, sur le seul médecin. Qu'est-ce qu'il se passe dans les établissements ? Qu'est-ce qu'il se passe dans les cliniques ? Qu'est-ce qu'il se passe dans les regroupements mono-disciplinaires de spécialistes ? Une partie de cette activité est reportée vers le secrétariat.
 
VIDAL : Est-il possible se payer un secrétariat lorsque le prix de la consultation reste bloqué à 23 euros, même en cas d'exercice collectif ?
Jacques Lucas : On va me dire que ce n'est pas un discours ordinal mais je l'ai déjà dit et le répéterai quand même : il est clair qu'avec un C à 23 euros, on ne peut pas, dans le même temps, faire de la coordination de l'activité d'une équipe ni déléguer des actes à d'autres, puisque bien évidemment les actes qui vont être délégués ne contribueront pas financièrement au fonctionnement. Je ne parle pas du bénéfice net que le médecin va récupérer mais de l'argent nécessaire pour le fonctionnement de la structure. Et lorsque je dis que la déontologie doit se préoccuper des conditions d'application des principes, c'est par exemple une de ces situations là.
 
Même si la rémunération à l'acte est dans, le système français, un des piliers de l'exercice de la médecine libérale, ce n'est pas le seul mode de rémunération, il peut y en avoir d'autres. Il peut y avoir des rémunérations de nature forfaitisée dans le cadre d'un suivi coopératif d'une pathologie au long cours. Quels sont les éléments qui seront, qui pourraient être inclus dans de tels forfaits ? Et quels sont ceux qui resteraient rémunérés à l'acte ? Il peut parfaitement y avoir une mixité de ces deux systèmes. L'Ordre peut apporter son point de vue, puisque l'Ordre est constitué de professionnels, mais ce sont aux organisations représentatives du monde libéral de le déterminer. L'Ordre n'a pas à se substituer aux organisations professionnelles.
 
Propos recueillis le 18 juillet 2014 au siège du Conseil national de l'Ordre des médecins (Paris).

En savoir plus :
Coopérations entre professionnels de santé : position du Conseil national de l'Ordre des médecins, avril 2014
Le secret médical, entre droits des patients et obligations déontologiques (fichier PDF), Bulletin d'information de l'Ordre national des médecins, novembre - décembre 2012
Présentation de la stratégie nationale de santé. Intervention de Marisol Touraine, septembre 2013

Sur VIDAL.fr : 
Tiers payant, DMP, actions de groupe… : Marisol Touraine présente les orientations de la future loi de santé (juin 2014)
Dépistage et diagnostic du cancer de la prostate : état des lieux en France entre 2009 et 2011 (avril 2014)