Voriconazole : substance active à effet thérapeutique

À propos de Voriconazole

Mise à jour :

Voriconazole : Mécanisme d'action

Le voriconazole est un antifongique triazolé. Le mode d'action principal du voriconazole est l'inhibition de la déméthylation du 14 alpha-lanostérol médiée par le cytochrome P450 fongique, phase essentielle de la biosynthèse de l'ergostérol fongique. L'accumulation de 14 alpha-méthyl stérol est corrélée à la perte conséquente d'ergostérol dans la membrane cellulaire fongique et peut être responsable de l'activité antifongique du voriconazole. Le voriconazole a montré une plus grande sélectivité pour les enzymes du cytochrome P450 fongiques que pour les autres systèmes enzymatiques du cytochrome P450 mammifères.

In vitro, le voriconazole présente une activité antifongique à large spectre et son activité est puissante contre les espèces de Candida (y compris C. krusei résistant au fluconazole, et les souches résistantes de C. glabrata et C. albicans). Il a une activité fongicide contre toutes les espèces d'Aspergillus testées. En outre, le voriconazole a une activité fongicide in vitro contre les champignons pathogènes émergents, y compris Scedosporium et Fusarium, qui ne sont que partiellement sensibles aux antifongiques existants.

L'efficacité clinique du voriconazole (avec réponse partielle ou complète) a été démontrée sur :

aspergillus spp., y compris A. flavus, A. fumigatus, A. terreus, A. niger et A. nidulans ;
candida spp., y compris C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis et un nombre limité de C. dubliniensis, C. inconspicua, et C. guillermondii ;
scedosporium spp. y compris S. apiospermum, S. prolificans, et Fusarium spp.

Les autres infections fongiques traitées (avec souvent réponse partielle ou complète), ont inclus des cas isolés d'infections à Alternaria spp., Blastomyces dermatitidis, Blastoschizomyces capitatus, Cladosporium spp., Coccidioides immitis, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, Exserohilum rostratum, Exophiala spinifera, Fonsecaea pedrosoi, Madurella mycetomatis, Paecilomyces lilacinus, Penicillium spp., y compris P. marneffei, Phialophora richardsiae, Scopulariopsis brevicaulis et Trichosporon spp., y compris les infections à T. beigelii.

In vitro, l'activité du voriconazole a été mise en évidence sur des isolats d'Acremonium spp., Alternaria spp., Bipolaris spp., Cladiophialophora spp. et Histoplasma capsulatum. La plupart des souches étaient inhibées à des concentrations de voriconazole de l'ordre de 0,05 à 2 µg/ml.

Une activité in vitro a été mise en évidence contre les pathogènes suivants, mais la signification clinique de ces résultats est inconnue : Curvularia spp. et Sporothrix spp.

Fiche DCI Vidal

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Voriconazole 200 mg comprimé

Dernière modification : 20/12/2023 - Révision : 22/01/2024

ATC
J - ANTI-INFECTIEUX GENERAUX A USAGE SYSTEMIQUE J02 - ANTIMYCOSIQUES A USAGE SYSTEMIQUE J02A - ANTIMYCOSIQUES A USAGE SYSTEMIQUE J02AC - DERIVES TRIAZOLES ET TETRAZOLES J02AC03 - VORICONAZOLE

Risque sur la grossesse et l'allaitement

Dopant

Vigilance

	Grossesse (mois)									Allaitement
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Allaitement
Risques	II									II
II Précaution

Soyez très prudent

INDICATIONS ET MODALITÉS D'ADMINISTRATION

VORICONAZOLE 200 mg cp

Indications

Ce médicament est indiqué dans les cas suivants :

Aspergillose invasive
Candidose disséminée
Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la)
Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l')
Infection fongique sévère à Fusarium
Infection fongique sévère à Scedosporium

Posologie

Unité de prise

comprimé

voriconazole : 200 mg

Modalités d'administration

Voie orale
Administrer au moins 1 heure avant le repas ou 1 heure après le repas
Traitement prolongé à éviter
Utiliser le dosage le plus adapté à la posologie

Posologie

Patient de 6 an(s) à 12 an(s)

Patient quel que soit le poids

Aspergillose invasive - Candidose disséminée - Candidose invasive sévère, traitement de 2e intention (de la) - Infection fongique invasive du sujet receveur de GCSH, trt préventif (de l') - Infection fongique sévère à Fusarium - Infection fongique sévère à Scedosporium

Traitement d'entretien

Initier le traitement par voie intraveineuse
Posologie à ajuster par palier de 1 mg/kg en fonction de la tolérance
9 mg/kg 2 fois par jour
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dose maximale par prise: 350 mg
Posologie maximale: 700 mg par jour

Patient de 12 an(s) à 15 an(s)

Poids < 50 kg

Traitement d'entretien

Initier le traitement par voie intraveineuse
Posologie à ajuster par palier de 1 mg/kg en fonction de la tolérance
9 mg/kg 2 fois par jour
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Dose maximale par prise: 350 mg
Posologie maximale: 700 mg par jour

Poids >= 50 kg

Dose de charge

400 mg toutes les 12 heures
Pendant 24 heures

Traitement d'entretien

200 mg 2 fois par jour
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.

Dans le cas de : Patient faiblement répondeur

300 mg 2 fois par jour
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.

Patient à partir de 15 an(s)

Poids < 40 kg

Dose de charge

200 mg toutes les 12 heures
Pendant 24 heures

Traitement d'entretien

100 mg 2 fois par jour
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.

Dans le cas de : Patient faiblement répondeur

150 mg 2 fois par jour
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.

Poids >= 40 kg

Dose de charge

400 mg toutes les 12 heures
Pendant 24 heures

Traitement d'entretien

200 mg 2 fois par jour
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.

Dans le cas de : Patient faiblement répondeur

300 mg 2 fois par jour
Ne pas dépasser 6 mois de traitement.

Populations particulières

Insuffisance hépatique : Adapter la posologie

Modalités d'administration du traitement

Administrer au moins 1 heure avant le repas ou 1 heure après le repas
Réservé à l'adulte et à l'enfant de plus de 6 ans
Traitement prolongé à éviter

INFORMATIONS RELATIVES À LA SÉCURITÉ DU PATIENT

VORICONAZOLE 200 mg cp

Niveau de risque :	X Critique	III Haut	II Modéré	I Bas

Contre-indications

X Critique

Niveau de gravité : Contre-indication absolue

Hypersensibilité à l'un des composants

Précautions

II Modéré

Niveau de gravité : Précautions

Allaitement
Association à un corticoïde
Chimiothérapie, antécédent
Cirrhose hépatique
Enfant de moins de 6 ans
Femme susceptible d'être enceinte
Greffe de cellules souches hématopoïétiques
Grossesse
Hémopathie maligne
Hypersensibilité aux triazolés
Insuffisance hépatique sévère
Pathologie sévère associée
Patient transplanté
Sujet à risque d'allongement de l'espace QT
Sujet à risque de pancréatite aiguë
Traitement néphrotoxique en cours
Traitement prolongé
Trouble hydroélectrolytique

Interactions médicamenteuses

Les informations fournies sur les interactions médicamenteuses résultent de la synthèse des sources consultées par l'équipe scientifique de Vidal
Elles ne reflètent pas systématiquement les informations portées par les RCP
Elles se veulent à visée pratique pour les professionnels de santé
L'absence d'une IAM dans la base Vidal ne doit jamais être interprétée comme une preuve d'innocuité

X Critique

Niveau de gravité : Contre-indication

Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'alcaloïde de l'ergot de seigle par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment l'ergotisme avec vasospasme et ischémie des extrémités.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Avanafil Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lodénafil Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Sildénafil Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Tadalafil Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Vardénafil
Risques et mécanismes	Forte augmentation des concentrations plasmatiques de l'IPDE5 par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une hypotension.
Conduite à tenir	Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque interaction, il convient de se reporter aux AMM spécifiques à chaque spécialité.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Dapoxétine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la dapoxétine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment des vertiges et syncopes.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Darifénacine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la darifénacine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Dompéridone
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la dompéridone par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Dronédarone
Risques et mécanismes	Forte augmentation des concentrations plasmatiques du dronédarone par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Eliglustat
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'éliglustat par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables. Ce risque est plus prononcé chez le métaboliseur lent du CYP2D6.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Eplérénone
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'éplérénone par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une hyperkaliémie.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Eszopiclone
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'eszopiclone par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une sédation. Ce risque est plus prononcé chez le patient âgé. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
Conduite à tenir	Contre-indication : chez les patients âgés.Précaution d'emploi : en cas d'association chez les sujets non âgés, une réduction de la dose d'eszopiclone peut être nécessaire.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Fésotérodine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du fésotérodine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Contre-indication : en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, modérée à sévère.Précaution d'emploi : chez le patient à fonction rénale et hépatique normales, réduire la dose à 4 mg, en cas d'association à un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ivabradine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'ivabradine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lomitapide
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du lomitapide par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lonafarnib
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de lonafarnib par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur du CYP3A, avec risque de majoration de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lurasidone
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la lurasidone par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Naloxégol
Risques et mécanismes	Forte augmentation des concentrations plasmatiques du naloxégol par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ombitasvir associé au paritaprévir
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la bithérapie par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Contre-indication sauf avec le ritonavir.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Pimozide
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du pimozide par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment des torsades de pointes.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Quétiapine
Risques et mécanismes	Forte augmentation des concentrations plasmatiques de la quétiapine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ranolazine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du ranolazine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Simvastatine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la statine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment musculaires.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Solifénacine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la solifénacine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Contre-indication : en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, modérée à sévère.Précaution d'emploi : chez le patient à fonction rénale et hépatique normales, réduire la dose à 5 mg, en cas d'association à un inhibiteur puissant du CYP3A4.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Télithromycine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la télithromycine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment cardiaques.
Conduite à tenir	Chez le patient insuffisant rénal ou hépatique sévère.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ticagrélor
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du ticagrélor par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Vénétoclax
Risques et mécanismes	Forte augmentation des concentrations plasmatiques du vénétoclax par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment hématologiques.
Conduite à tenir	Contre-indication : pendant la phase de titration.Précaution d'emploi : réduction de posologie de 75 % en phase de stabilisation.
Voriconazole + Carbamazépine Voriconazole + Phénobarbital (et par extrapolation, primidone)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Voriconazole + Millepertuis (voie orale) Voriconazole + Rifampicine
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.
Voriconazole + Quinidine
Risques et mécanismes	Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes par addition des effets des substances. De plus, augmentation des concentrations plasmatiques de la quinidine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Ne pas utiliser conjointement, envisager une alternative thérapeutique.

III Haut

Niveau de gravité : Association déconseillée

Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Alfuzosine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'alfuzosine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Antagonistes des récepteurs de l'orexine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'antagoniste de l'orexine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Apixaban
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment hémorragiques.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Axitinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Bosutinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Cabozantinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Céritinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Cobimétinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Dabrafénib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Dasatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Entrectinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ibrutinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nilotinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ribociclib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Sunitinib
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de tyrosine kinase par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Bédaquiline
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du bédaquiline par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance biologique étroite des transaminases et contrôler l'ECG et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Cisapride
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du cisapride par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment cardiaques.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et contrôler l'ECG pendant l'association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Corticoïdes métabolisés (voie orale ou inhalée)
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du corticoïde par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment un syndrome cushingoïde voire une insuffisance surrénalienne.
Conduite à tenir	Envisager une alternative thérapeutique en utilisant un autre corticoïde moins ou non interactif.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Délamanid
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du délamanid par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment cardiaques.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et contrôler l'ECG pendant l'association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Glasdégib
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du glasdégib par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Grazoprévir associé à l'elbasvir
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la bithérapie par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Irinotécan
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du métabolite actif de l'irinotécan par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lercanidipine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'antagoniste des canaux calciques par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une hypotension orthostatique et des oedèmes. Ce risque est plus prononcé chez le patient âgé.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Luméfantrine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la luméfantrine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment cardiaques.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, contrôler l'ECG avant et pendant l'association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Midazolam (voie orale)
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du midazolam par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une sédation.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Midostaurine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la midostaurine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite pendant l'association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Olaparib
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques d'olaparib par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, ne pas dépasser la posologie de 150 mg 2 fois par jour d'olaparib.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Oxycodone
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'oxycodone par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une dépression respiratoire.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Régorafénib
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du régorafénib par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Riociguat
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du riociguat par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Rivaroxaban
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du rivaroxaban par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment hémorragiques.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Silodosine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'atomoxétine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une hypotension orthostatique.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Siméprévir
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du siméprévir par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Tamsulosine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la tamsulosine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Toltérodine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la toltérodine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Trastuzumab emtansine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du DM1, composant du trastuzumab emtansine, par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Vinca-alcaloïdes cytotoxiques
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'antimitotique par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique et biologique étroite pendant l'association.
Voriconazole + Apalutamide Voriconazole + Enzalutamide Voriconazole + Névirapine
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Colchicine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la colchicine, avec un risque majoré de ses effets indésirables, potentiellement fatals.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Efavirenz
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter les posologies, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Evérolimus Voriconazole + Sirolimus Voriconazole + Temsirolimus (voie systémique)
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Flucloxacilline
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes	Forte diminution des concentrations plasmatiques de l'antifongique par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Létermovir
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques du voriconazole et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) (voie systémique)
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant par diminution de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables. De plus, forte diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et surveiller les concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant et adapter les posologies, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Rifabutine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la rifabutine et de son métabolite actif par inhibition de leur métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une uvéite et une neutropénie.De plus, diminution des concentrations plasmatiques du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Si l'association ne peut être évitée, assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.

II Modéré

Niveau de gravité : Précaution d'emploi

Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Abémaciclib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Acalabrutinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Brigatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Crizotinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Erlotinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Fédratinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Fostamatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Géfitinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Giltéritinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Imatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lapatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Larotrectinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lorlatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Palbociclib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Pazopanib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Pémigatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ponatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Pralsétinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Répotrectinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Riprétinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ruxolitinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Selpercatinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Sélumétinib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Sorafénib Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Upadacitinib
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de tyrosine kinase par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Alfentanil Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Fentanyl Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Sufentanil
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'opiacé par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une dépression respiratoire.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Amlodipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Barnidipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Clévidipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Diltiazem (voie systémique) Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Félodipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Isradipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lacidipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Manidipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nicardipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nifédipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nilvadipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nimodipine (voie systémique) Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nisoldipine Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nitrendipine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'antagoniste des canaux calciques par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une hypotension orthostatique et des oedèmes. Ce risque est plus prononcé chez le patient âgé.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Aripiprazole
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'aripiprazole.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Bortézomib
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du bortézomib par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment neurologiques.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Bosentan
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du bosentan par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Brexpiprazole
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du brexpiprazole.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Cabazitaxel
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du cabazitaxel par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Disopyramide
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du disopyramide par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Docétaxel
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du docétaxel par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque de majoration de ses effets indésirables dose-dépendants.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Erdafitinib
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'erdafitinib par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Futibatinib
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du futibatinib par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Isavuconazole
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques d'isavuconazole par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Ixabépilone
Risques et mécanismes	Forte augmentation des concentrations plasmatiques de l'ixabépilone par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Maraviroc
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du maraviroc par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Diminuer la dose du maraviroc à 150 mg deux fois par jour pendant l'association sauf lors de l'association avec le tipranavir boosté par ritonavir où la dose de maraviroc doit être de 300 mg deux fois par jour.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Midazolam (voies IV et sublinguale)
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du midazolam par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une sédation.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Modulateurs de CFTR
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques des modulateurs de CFTR par inhibition de leur métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de leurs effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Naldémédine
Risques et mécanismes	Forte augmentation des concentrations plasmatiques de la naldémédine par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Nirogacéstat
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du nirogacéstat par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Panobinostat
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du panobinostat par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment cardiaques.
Conduite à tenir	Débuter le traitement à la posologie de 10 mg. Assurer une surveillance clinique étroite et contrôler l'ECG pendant l'association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Quizartinib
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du quizartinib par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Tolvaptan
Risques et mécanismes	Forte augmentation des concentrations plasmatiques du tolvaptan par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une diurèse importante, une déshydratation, une insuffisance rénale aiguë.
Conduite à tenir	Réduire la posologie du tolvaptan des deux tiers aux trois quarts, selon la dose prescrite.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Trabectédine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la trabectédine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Vérapamil (voie systémique)
Risques et mécanismes	- Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par l'inhibiteur.- Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension et d'oedèmes, notamment chez le sujet âgé.
Conduite à tenir	- Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie du vérapamil pendant le traitement par l'inhibiteur, et après son arrêt, le cas échéant.- Surveillance clinique et adaptation posologique pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Zanubrutinib
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du zanubrutinib par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec risque de majoration de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Médicaments administrés par voie orale + Colestipol Médicaments administrés par voie orale + Résines chélatrices Médicaments administrés par voie orale + Topiques gastro-intestinaux, antiacides et adsorbants
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du médicament ingéré simultanément par diminution de son absorption digestive, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Respecter un intervalle d'au moins 2 heures entre les traitements, si possible.
Voriconazole + Amiodarone
Risques et mécanismes	Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes par addition des effets des substances. De plus, augmentation des concentrations plasmatiques de l'amiodarone par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite, contrôler l'ECG et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Antivitamines K
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'antivitamine K par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment hémorragiques.
Conduite à tenir	Contrôler plus fréquemment l'INR et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Ciclosporine (voie systémique) Voriconazole + Tacrolimus (voie systémique)
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Surveiller les concentrations plasmatiques de l'immunosuppresseur, contrôler la fonction rénale et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Glipizide
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du glipizide avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment des hypoglycémies potentiellement sévères.
Conduite à tenir	Prévenir le patient de renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Méthadone
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la méthadone, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment un allongement de l'intervalle QT et des troubles du rythme ventriculaire.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite, contrôler l'ECG et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Quinine (voie systémique)
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la quinine, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment un cinchonisme et des troubles du rythme ventriculaire, voire des torsades de pointes.
Conduite à tenir	Assurer une surveillance clinique étroite, contrôler l'ECG et adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
Voriconazole + Trétinoïne
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du rétinoïde par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une hypertension intracrânienne, une hypercalcémie.
Conduite à tenir	Adapter la posologie, si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.

I Bas

Niveau de gravité : A prendre en compte

Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Alprazolam
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazépine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables notamment une sédation. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Brentuximab
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du brentuximab par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une neutropénie.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Cobicistat
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du cobicistat par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque interaction, il convient de se reporter aux AMM spécifiques à chaque spécialité.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Idélalisib
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques d'idélalisib par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chaque interaction, il convient de se reporter aux AMM spécifiques à chaque spécialité.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Lovastatine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la statine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment musculaires.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Oxybutynine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de l'oxybutynine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Substrats à risque du CYP3A4
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du substrat à risque du CYP3A4 par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Terfénadine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la terfénadine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Zolpidem
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du zolpidem par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une sédation. Ce risque est plus prononcé chez le patient âgé. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (sauf ritonavir) + Zopiclone
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques du zopiclone par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables, notamment une sédation. Ce risque est plus prononcé chez le patient âgé. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Médicaments administrés par voie orale + Laxatifs (type macrogol)
Risques et mécanismes	Diminution des concentrations plasmatiques du médicament ingéré simultanément par diminution de son absorption digestive, avec un risque de moindre efficacité.
Conduite à tenir	Respecter un intervalle d'au moins 2 heures après la prise du laxatif, voire jusqu'à la réalisation de l'examen.
Voriconazole + Desvenlafaxine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la desvenlafaxine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.
Voriconazole + Venlafaxine
Risques et mécanismes	Augmentation des concentrations plasmatiques de la venlafaxine par inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur enzymatique, avec un risque majoré de ses effets indésirables.
Conduite à tenir	Il revient au professionnel de santé d'évaluer l'opportunité clinique de cette association.

Interactions alimentaires, phytothérapeutiques et médicamenteuses

Interaction alimentaire : aliments riches en graisses
Interaction phytothérapique : millepertuis

Grossesse et allaitement

Contre-indications et précautions d'emploi

	Grossesse (mois)									Allaitement
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Allaitement
Risques	II									II
II Précaution

Fertilité et Grossesse

Utiliser chez la femme une contraception efficace avant la mise en route du traitement

Risques liés au traitement

Risque d'allongement de l'espace QT
Risque d'hépatotoxicité
Risque d'insuffisance rénale aiguë
Risque d'insuffisance surrénale
Risque d'oedème papillaire
Risque de carcinome épidermoïde cutané
Risque de maladie de Bowen
Risque de névrite optique
Risque de photosensibilisation
Risque de réaction cutanée sévère
Risque de réaction d'hypersensibilité
Risque de syndrome DRESS

Surveillances du patient

Surveillance de l'ionogramme plasmatique avant et pendant le traitement
Surveillance de la fonction hépatique en début de traitement puis 1 fois par semaine pendant 1 mois puis 1 fois par mois
Surveillance de la fonction rénale pendant le traitement

Mesures à associer au traitement

Interrompre l'allaitement pendant le traitement
Ne pas s'exposer directement au soleil ou aux rayonnements UV

Traitement à arrêter définitivement en cas de...

Traitement à arrêter en cas d'apparition de trouble oculaire
Traitement à arrêter en cas de carcinome épidermoïde cutané
Traitement à arrêter en cas de lésion cutanée précancéreuse
Traitement à arrêter en cas de réaction cutanée sévère

Information des professionnels de santé et des patients

Info du patient :ce trt peut altérer la capacité à conduire des véhicules et à utiliser des machines

Effets indésirables

Systèmes	Fréquence de moyenne à élevée (≥1/1 000)	Fréquence basse (<1/1 000)	Fréquence inconnue
ANOMALIE DES EXAMENS DE LABORATOIRE	Bilan hépatique (anomalie) (Très fréquent) Eosinophilie (Peu fréquent) Cholestérol sanguin augmenté (Peu fréquent) Hyponatrémie (Fréquent) Hypoglycémie (Fréquent) Créatininémie (augmentation) (Fréquent) Urémie (augmentation) (Peu fréquent) Hypokaliémie (Fréquent) Protéinurie (Peu fréquent)		Enzymes hépatiques (augmentation) Neutropénie Transaminases (augmentation) Bilirubinémie (augmentation)
CANCEROLOGIE	Carcinome épidermoïde de la peau (Fréquent) Maladie de Bowen (Fréquent)
DERMATOLOGIE	Urticaire (Peu fréquent) Alopécie (Fréquent) Eczéma (Peu fréquent) Dermatite exfoliative (Fréquent) Photosensibilisation (Fréquent) Eruption maculeuse (Peu fréquent) Prurit (Fréquent) Syndrome de Stevens-Johnson (Peu fréquent) Eruption papuleuse (Peu fréquent) Eruption maculopapuleuse (Fréquent) Purpura (Peu fréquent) Eruption cutanée (Très fréquent) Erythème cutané (Fréquent) Dermatite allergique (Peu fréquent)	Erythème pigmenté fixe (Rare) Nécrolyse épidermique toxique (Rare) Erythème polymorphe (Rare) Psoriasis (Rare) Kératose actinique (Rare)	Ephélide Syndrome de Lyell Réaction cutanée Lentigo
DIVERS	Douleur thoracique (Fréquent) Frisson (Fréquent) Syndrome pseudogrippal (Peu fréquent) Oedème de la face (Fréquent) Fièvre (Très fréquent) Asthénie (Fréquent) Oedème périphérique (Très fréquent)		Décès
ENDOCRINOLOGIE	Hypothyroïdie (Peu fréquent) Insuffisance surrénale (Peu fréquent)	Hyperthyroïdie (Rare)
HÉMATOLOGIE	Thrombopénie (Fréquent) Leucopénie (Fréquent) Pancytopénie (Fréquent) Anémie (Fréquent) Lymphadénopathie (Peu fréquent) Agranulocytose (Fréquent) Trouble de la moelle osseuse (Peu fréquent)	Coagulation intravasculaire disséminée (Rare)	Neutropénie fébrile Purpura thrombopénique immunologique
HÉPATOLOGIE	Lithiase biliaire (Peu fréquent) Cholécystite (Peu fréquent) Insuffisance hépatique (Peu fréquent) Ictère (Fréquent) Hépatomégalie (Peu fréquent) Hépatite (Fréquent) Ictère cholestatique (Fréquent)		Lésion hépatique induite par un médicament Hépatotoxicité
IMMUNO-ALLERGOLOGIE	Hypersensibilité (Peu fréquent)	Angioedème (Rare) Syndrome DRESS (Rare) Réaction anaphylactoïde (Rare)	Lupus érythémateux cutané
INFECTIOLOGIE NON PRECISÉE	Péritonite (Peu fréquent)
NUTRITION, MÉTABOLISME		Pseudoporphyrie (Rare)
OPHTALMOLOGIE	Trouble de la vision (Très fréquent) Hémorragie rétinienne (Fréquent) Sclérite (Peu fréquent) Diplopie (Peu fréquent) Blépharite (Peu fréquent) Lésion du nerf optique (Peu fréquent) Oedème papillaire (Peu fréquent)	Nystagmus (Rare) Atrophie optique (Rare) Opacité cornéenne (Rare)	Chloropsie Corps flottant du vitré Chromatopsie Halo coloré Photopsie Photophobie Scotome scintillant Névrite optique Héméralopie Cyanopsie Xanthopsie Brillance visuelle Rétinogramme (anomalie) Oedème périorbitaire Acuité visuelle (diminution) Daltonisme Vision floue Oscillopsie Champ visuel (modification) Trouble oculaire
ORL, STOMATOLOGIE	Vertige (Peu fréquent) Dysgueusie (Peu fréquent) Sensation de vertige (Fréquent) Glossite (Peu fréquent) Sinusite (Fréquent) Gingivite (Fréquent) Chéilite (Fréquent) Acouphène (Peu fréquent) Hypoacousie (Peu fréquent)		Oedème labial Oedème buccal
PSYCHIATRIE	Hallucination (Fréquent) Insomnie (Fréquent) Dépression (Fréquent) Anxiété (Fréquent) Confusion mentale (Fréquent) Agitation (Fréquent)
SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE	Arythmie supraventriculaire (Fréquent) Tachycardie (Fréquent) Fibrillation ventriculaire (Peu fréquent) Syncope (Fréquent) Bradycardie (Fréquent) Lymphangite (Peu fréquent) Hypotension artérielle (Fréquent) Tachycardie supraventriculaire (Peu fréquent) Allongement de l'espace QT (Peu fréquent) Tachycardie ventriculaire (Peu fréquent) Thrombophlébite (Peu fréquent) Extrasystole ventriculaire (Peu fréquent) Phlébite (Fréquent)	Bloc de branche (Rare) Bloc auriculoventriculaire complet (Rare) Arythmie nodale (Rare) Torsades de pointes (Rare)	Arythmie
SYSTÈME DIGESTIF	Dyspepsie (Fréquent) Nausée (Très fréquent) Oedème de la langue (Peu fréquent) Diarrhée (Très fréquent) Douleur abdominale (Très fréquent) Vomissement (Très fréquent) Constipation (Fréquent) Gastroentérite (Peu fréquent) Colite pseudomembraneuse (Peu fréquent) Duodénite (Peu fréquent) Pancréatite (Peu fréquent)		Lésion hépatocellulaire
SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE	Dorsalgie (Fréquent) Arthrite (Peu fréquent) Périostite (Peu fréquent)		Tétanie
SYSTÈME NERVEUX	Hypertonie (Fréquent) Neuropathie optique (Peu fréquent) Convulsions (Fréquent) Oedème cérébral (Peu fréquent) Crise oculogyre (Peu fréquent) Syndrome extrapyramidal (Peu fréquent) Paresthésie (Fréquent) Somnolence (Fréquent) Neuropathie périphérique (Peu fréquent) Céphalée (Très fréquent) Ataxie (Peu fréquent) Encéphalopathie (Peu fréquent) Tremblement (Fréquent) Hypoesthésie (Peu fréquent)	Syndrome de Guillain-Barré (Rare) Encéphalopathie hépatique (Rare)	Raideur de la nuque Syndrome parkinsonien Akathisie
SYSTÈME RESPIRATOIRE	Insuffisance respiratoire aiguë (Très fréquent) Oedème pulmonaire (Fréquent) Syndrome de détresse respiratoire aiguë (Fréquent)		Dyspnée d'effort Dyspnée
UROLOGIE, NÉPHROLOGIE	Nécrose tubulaire aiguë (Peu fréquent) Hématurie (Fréquent) Insuffisance rénale aiguë (Fréquent) Néphropathie (Peu fréquent)

Voir aussi les substances

Voriconazole

Chimie

IUPAC	(2R,3S)-2-(2,4-difluorophényl)-3-(5-fluoropyrimidin-4-yl)-1-(1H-1,2,4-triazol-1-yl)butan-2-ol
Synonymes	voriconazole

Posologie

Defined Daily Dose (WHO)

Oral	:	0.4 g
Parenteral	:	0.4 g

Substance active Voriconazole

Voriconazole 200 mg comprimé

INDICATIONS ET MODALITÉS D'ADMINISTRATION

Indications

Posologie

Unité de prise

Modalités d'administration

Posologie

Populations particulières

Modalités d'administration du traitement

INFORMATIONS RELATIVES À LA SÉCURITÉ DU PATIENT

Contre-indications

Niveau de gravité : Contre-indication absolue

Précautions

Niveau de gravité : Précautions

Interactions médicamenteuses

Niveau de gravité : Contre-indication

Niveau de gravité : Association déconseillée

Niveau de gravité : Précaution d'emploi

Niveau de gravité : A prendre en compte

Interactions alimentaires, phytothérapeutiques et médicamenteuses

Grossesse et allaitement

Fertilité et Grossesse

Risques liés au traitement

Surveillances du patient

Mesures à associer au traitement

Traitement à arrêter définitivement en cas de...

Information des professionnels de santé et des patients

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