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Prise en charge
Poussée tensionnelle
1
Hypertension sévère sans souffrance viscérale
Elle peut être prise en charge à domicile. Une surveillance tensionnelle doit pouvoir être effective après quelques heures (automesure, infirmière, cabinet de médecine générale).
Un traitement hypotenseur injectable ou d'action rapide par voie orale n'est pas justifié en l'absence de souffrance viscérale immédiateGrade B car une hypotension brutale peut s'accompagner de complications neurologiques graves.
Le repos conduit souvent à une baisse de la PA. Une surveillance et une réévaluation à court terme (quelques heures) sont nécessaires. Au terme de cette surveillance, si la PA reste élevée, les recommandations usuelles pour la prise en charge de l'HTA s'appliquent. Lire HTA (hypertension artérielle).
2
Hypertension sévère avec souffrance viscérale
En cas de signes de complication viscérale grave et récente mettant en jeu le pronostic vital à court terme, l'urgence hypertensive impose l'hospitalisation.
Surveillance de la PA, abord veineux, surveillance ECG et fond d'œil, ionogramme et créatinine plasmatiques, troponine, recherche de protéines et de sang dans les urines, examens biologiques ou d'imagerie motivés par le type de défaillance viscérale observée.
3
Déficit neurologique aigu
Il est recommandé de ne pas faire baisser la PA lors de la prise en charge initiale, ou peu : baisse de la PAS < 15 %.Grade A Les hypotenseurs d'urgence ne sont indiqués que si l'imagerie (scanner, IRM) a montré la nature hémorragique de l'accident ou si la thrombolyse d'un infarctus cérébral est réalisée. Lire Infarctus cérébral.
4
Défaillance cardiaque
La prescription de dérivés nitrés injectables est recommandée.Grade B Elle peut être associée soit à un diurétique de l'anse, soit à un antihypertenseur injectable.
5
Signes de dissection aortique aiguë
La baisse de la PA et de la fréquence cardiaque par un antihypertenseur injectable (bêtabloquant notamment) est justifiée en attendant le transfert en chirurgie.
6
HTA maligne ou accélérée
C'est un syndrome rare qui associe encéphalopathie, rétinopathie hypertensive de stade 3 ou 4, hémolyse intravasculaire et détérioration rénale rapide. Une baisse tensionnelle rapide en milieu hospitalier doit être obtenue.
Cas particuliers
HTA sévère au cours de la grossesse
Toute hypertension sévère au cours de la grossesse doit conduire à une demande d'avis spécialisé en urgence. L'éclampsie justifie une prise en charge spécifique, qui n'est pas abordée dans cette Reco.
Causes d'hypertension sévère et/ou urgences hypertensives
Différentes situations peuvent être contemporaines de l'élévation de la PA :
un défaut d'observance d'un traitement antihypertenseur antérieurement prescrit, un arrêt brutal d'un traitement antihypertenseur, un arrêt brutal de la clonidine ;
l'aggravation d'une affection organique rénale ou rénovasculaire ou d'une maladie endocrinienne (phéochromocytome, hyperaldostéronisme primaire) ;
la survenue d'une maladie neurologique (infarctus cérébral, hémorragie ou contusion cérébrale, tumeur cérébrale) ou cardiovasculaire aiguë (défaillance cardiaque, ischémie coronarienne, dissection aortique) ;
un événement indésirable médicamenteux suite à la prise de vasoconstricteurs sympathomimétiques : pseudoéphédrine, phénylpropanolamine (noréphédrine) ; érythropoïétines ; médicaments en interaction avec des IMAO.
L'utilisation de toxiques ou de drogues peut également entraîner une hypertension sévère : cocaïne, phencyclidine, amphétamine, LSD, kétamine, parathoxyamphétamine, ecstasy.
Conseils aux patients
Il convient de rappeler à tout patient hypertendu que le traitement de l'hypertension doit être suivi avec régularité et, notamment, que les interruptions de traitement peuvent entraîner une hypertension sévère.
L'autosurveillance tensionnelle est un moyen efficace pour impliquer le patient dans son traitement et lui faire repérer les périodes d'élévation tensionnelle devant le conduire à demander un avis médical.
Traitements
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Références
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