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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
SAOS
1
Évaluation de la somnolence
Parmi les échelles subjectives de somnolence, la plus utilisée est celle d'Epworth.
Un score > 10 témoigne d'une somnolence diurne accrue.
Répondre par 0 = jamais, 1 = faible risque de somnoler, 2 = risque modéré, 3 = risque élevé, à la question : « Pensez-vous être susceptible de vous endormir dans les situations suivantes ? » :
Assis en train de lire.
Devant la télévision.
Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre).
Assis comme passager pour un trajet d'une heure sans interruption (voiture).
En position allongée pour une sieste dans l'après-midi lorsque les circonstances le permettent.
En position assise au cours d'une discussion avec quelqu'un.
Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage.
Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool.
2
Confirmation du diagnostic
La polysomnographie au laboratoire du sommeil, examen de référence pour le diagnostic du SAOS, quantifie les événements respiratoires anormaux au cours d'une nuit d'hospitalisation (apnées, hypopnées). Elle comporte un EEG, évaluant la structure du sommeil, et un enregistrement des événements cardiorespiratoires (débit nasal, saturation en O2, fréquence cardiaque, ampliation thoracique et abdominale).
La polygraphie ambulatoire, plus accessible, enregistre flux aérien, SaO2 et efforts respiratoires. En cas de résultat discordant, une polysomnographie est recommandée.Grade B
3
Règles hygiénodiététiques
En cas de surpoids ou d'obésité, proposer un régime. Éviter alcool, tabac et hypnotiques majorant le risque d'apnées.
4
Orthèse d'avancée mandibulaire (OAM)
Il s'agit d'un dispositif intrabuccal à porter la nuit. L'OAM est proposée chez les patients dont l'index apnéique est > 5/h et < 30/h (remboursement uniquement si index entre 15/h et < 30/h) et sans facteur de risque cardiovasculaire. Elle est également proposée en 2e intention chez les patients relevant d'une PCC, en cas de refus ou d'intolérance au traitement par PPC. Voir Traitements non médicamenteux.
5
Ventilation en pression positive continue (PPC)
Elle consiste à insuffler de l'air dans les voies aériennes supérieures à l'aide d'un masque nasal.
Avant toute prescription de PPC, le médecin doit examiner l'alternative d'une prescription d'OAM selon les recommandations.
La PPC est remboursée à partir de 16 ans, après entente préalable remplie par le prescripteur lors de la 1re prescription pour une durée de 4 mois dans le respect des indications médicales, voir « Ventilation en PPC nocturne ».
Le contrôle de l'observance est recommandé au cours du 1er mois, puis lors de chaque visite de suiviAE : un suivi spécialisé est recommandé à 3, 6 mois, puis tous les ansAE.
L'efficacité est jugée sur l'amélioration de la vigilance et sur l'index d'apnée/hypopnée mesuré par l'appareil de PPC.
6
Traitement médicamenteux
Le pitolisant et le solriamfétol sont des médicaments de 1re intention du SAHOS modéré à sévère, chez les patients observants (utilisation de la PPC pendant au moins 4 h/nuit) chez qui la somnolence diurne n'a pas été traitée de façon satisfaisante. Le pitolisant est également utile dans le SAHOS modéré à sévère chez les patients intolérants à la PPC.
Évaluation
Échelle d'Epworth
Un score > 10 témoigne d'une somnolence diurne accrue.
Répondre par 0 = jamais, 1 = faible risque de somnoler, 2 = risque modéré, 3 = risque élevé, à la question : « Pensez-vous être susceptible de vous endormir dans les situations suivantes ? » :
Assis en train de lire.
Devant la télévision.
Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre).
Assis comme passager pour un trajet d'une heure sans interruption (voiture).
En position allongée pour une sieste dans l'après-midi lorsque les circonstances le permettent.
En position assise au cours d'une discussion avec quelqu'un.
Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage.
Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool.
Bilan ORL
Il est recommandé de pratiquer un examen des voies aériennes supérieures (VAS) chez tout patient atteint d'un SAOS Grade C et en particulier, en cas d'indication d'un traitement par PPC, de rechercher une symptomatologie d'obstruction nasale, éventuellement liée à une rhinite, rhinosinusite, déviation de la cloison nasale, polypose nasosinusienne, hypertrophie des cornets. Le caractère plus ou moins complet de cet examen dépendra de la symptomatologie.
L'examen des VAS permet de faire le bilan des anomalies anatomiques, morphologiques et fonctionnelles constituant des facteurs prédisposant au SAOS. Il vise aussi à détecter certaines anomalies morphologiques ou pathologies qui pourraient poser problème en fonction du type de traitement sélectionné, et qui méritent donc d'être évaluées et/ou traitées au préalable.
Conseils aux patients
Expliquer au patient que la PPC doit être acceptée toute la nuit. En dessous de 3 et 4 heures d'utilisation par nuit, le bénéfice clinique de la PPC disparaît ou devient insuffisant.AE
La PPC nécessite un temps d'adaptation variable. Le patient ne doit pas hésiter à signaler au prestataire, au pneumologue/spécialiste du sommeil ou au généraliste, les difficultés qu'il peut rencontrer avec la machine.
Tout patient présentant une somnolence diurne excessive doit être informé des risques liés à la conduite automobile et celle-ci devra être déconseillée tant qu'aucune thérapeutique n'est mise en place. Après un mois de traitement, la somnolence doit être réévaluée par le spécialiste. Si elle est normale, le patient peut faire évaluer son aptitude à la conduite par la commission préfectorale du permis de conduire. Il pourra disposer d'un permis à durée limitée. Si le patient est chauffeur professionnel, il doit, en plus de cette surveillance à un mois, passer un test électroencéphalographique de maintien de l'éveil (arrêté du 31 août 2010).
Traitements
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Références
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