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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Rhinite d'origine allergique
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Orientation clinique
L'origine allergique est très probable s'il existe une conjonctivite associée, une unité de temps et de lieu d'apparition des symptômes évoquant un allergène, une exposition professionnelle, ou des antécédents personnels ou familiaux d'atopie.
L'interrogatoire minutieux permet d'orienter vers une famille d'allergènes et d'en faciliter l'éviction.
La RA est modérée à sévère si elle retentit sur la qualité de vie : troubles du sommeil, perturbation des activités sociales, professionnelle et/ou scolaire, loisirs, symptômes gênants.
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Tests allergéniques
Aucun examen biologique n'est nécessaire en règle générale, y compris dosage d'IgE spécifiques ou numération des polynucléaires éosinophiles.
Les tests allergéniques sont réalisés en cas de RA ne répondant pas au traitement : dépistage par prélèvement sanguin d'IgE des pneumallergènes fréquents (test multi-allergénique type Phadiatop®) ; identification précise de l'allergène par test cutané ; dosage d'IgE spécifique (IgE totales sans intérêt).
Arrêter les antihistaminiques 5 à 7 jours avant les tests.
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Mesures d'éviction
1er élément de la prise en chargeGrade C, elles sont essentielles et mises en œuvre chaque fois que possible.
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Traitement médicamenteux
Les antihistaminiques H1 (anti-H1), par voie orale ou par voie nasale, non anticholinergiques (dits de 2e génération, non sédatifs) ou le cromoglicate de sodium, puis les corticoïdes par voie nasale sont des traitements de 1re intention de la rhinite allergique (avec éviction de l'allergène éventuel).
Les corticoïdes par voie nasale, seuls ou en association avec un anti-H1 oral ou intranasal, peuvent aussi être prescrits dans les formes modérées à sévères en 1re intention (ARIA 2016).
Le traitement est poursuivi tant que persistent les symptômes.
Les corticoïdes oraux peuvent être utilisés exceptionnellement en cas d'échec et sur de très courtes périodes.
Les corticoïdes d'action prolongée (IM) n'ont pas de place, ni les vasoconstricteurs à visée décongestionnante (voie nasale ou orale), du fait de leurs effets indésirables potentiels : troubles cardiovasculaires graves, voire mortels, et colites ischémiques.
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Désensibilisation ou immunothérapie allergénique
Elle est envisagée si la RA n'est pas contrôlée par les traitements précédents ou si la pathologie devient très gênante, après confirmation de l'allergène par tests cutanés et/ou sanguins.
Cas particuliers
Rhinite allergique de l'enfant
La conduite thérapeutique est la même chez l'enfant à partir de 4 ans dans le cadre du respect des indications et des âges de l'AMM de chacun des médicaments.
Rhinite allergique et femme en âge de procréer/grossesse
Les médicaments doivent être utilisés de façon générale avec parcimonie et prudence au cours de la grossesse, ce d'autant que les produits sont récents et que les conséquences éventuelles sur le fœtus exposé sont mal connues.
D'une manière générale, les antihistaminiques H1 (anti-H1) non anticholinergiques doivent être privilégiés dans la rhinite allergique chez une femme enceinte. Il convient cependant de les éviter en fin de grossesse, en raison du risque d'effet sédatif qui peut modifier le comportement du nouveau-né. Les anti-H1 anticholinergiques ne sont pas recommandés dans la rhinite allergique en général et ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse car pourvoyeurs, chez le nouveau-né exposé en fin de grossesse, d'effets sédatifs (hypotonie, pauses respiratoires) et atropiniques (agitation, trémulation, retard d'évacuation du méconium, distension abdominale) plus importants que les anti-H1 non anticholinergiques.
Les corticoïdes ou les cromones, s'ils sont nécessaires, peuvent être utilisés pendant la grossesse.
La désensibilisation à l'aide d'allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI) ou par des « médicaments » doit être évitée pendant la grossesse, car on dispose de peu de données, et la désensibilisation peut toujours être décalée.
Rhinite allergique professionnelle
De nombreuses professions sont concernées, dont 4 représentent 72 % des cas de rhinite allergique professionnelle :
boulanger (farine),
coiffeur,
professionnel du nettoyage,
professionnel de santé (dont ceux exposés aux animaux de laboratoire).
Il est recommandé de dépister la rhinite allergique professionnelle, compte tenu de son impact négatif sur la qualité de vie personnelle et au travail, de son évolution fréquente vers l'asthme professionnel, et de l'existence de mesures de prévention et de traitements efficaces.Grade B
Ce dépistage est particulièrement recommandé pendant l'apprentissage et/ou les 2 premières années d'expositionGrade C, permettant une intervention précoce et une réorientation professionnelle sans conséquence socioéconomique majeure.
En cas de rhinite allergique professionnelle, l'arrêt complet et précoce de l'exposition à l'allergène responsable est recommandéGrade B, le traitement radical étant le changement de profession, lorsqu'il est possible. Il est nécessaire de tenir compte des éventuelles conséquences socioéconomiques (chômage), d'envisager l'alternative consistant à diminuer l'exposition à l'allergène en associant un traitement médical adapté, assorti d'un suivi renforcé.Grade C (« Recommandations pour la prévention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle », Société Française de Médecine du Travail, en partenariat avec la Société de Pneumologie de Langue Française, la Société Française d'Allergologie et la Société Française d'Oto-Rhino-Laryngologie et de chirurgie de la Face et du Cou, 2011).
Asthme allergique
La rhinite, qu'elle soit allergique ou non, est un facteur de risque de développement d'une maladie asthmatique. Environ un tiers des patients porteurs d'une RA présentent un asthme associé.
En cas de rhinite allergique persistante, un asthme nécessitant une exploration est présent près de 3 fois sur 4 : avis spécialisé pneumologique et éventuellement ORL.
Dans la rhinite allergique intermittente, l'asthme est moins fréquent, retrouvé chez 1 patient sur 4. Il se présente davantage sous la forme de crises ponctuelles. La nécessité d'un avis spécialisé est évaluée au cas par cas.
Chez l'enfant atteint de RA isolée, la désensibilisation (ou immunothérapie allergénique) diminue le risque d'évolution vers l'asthme.
Pour la prise en charge de l'asthme associé : Lire Asthme de l'adulte, Asthme de l'enfant : traitement de fond et Asthme de l'enfant : traitement des crises.
Rhinite non allergique
Elle relève de plusieurs étiologies. L'examen, notamment ORL, permet d'en faire le diagnostic étiologique : rhinite médicamenteuse (aspirine et AINS, abus de vasoconstricteurs locaux), rhinite liée à une anomalie de la cloison nasale, rhinite d'origine hormonale (grossesse, puberté), retentissement ORL d'un reflux gastro-œsophagien et rhinite vasomotrice. Plus rarement, la rhinite sera liée à une polypose, une tumeur ou un granulome, ou une intolérance à certains conservateurs (sulfites, salicylates, benzoates).
La rhinorrhée de la grossesse concerne 1 femme sur 5 et peut se manifester pendant les 3 trimestres.
Il convient évidemment d'éliminer les diagnostics différentiels, comme la rhinorrhée de liquide céphalorachidien, en cas de rhinorrhée unilatérale.
Évaluation
Évaluation de la sévérité de la rhinite allergique
La rhinite allergique est considérée comme sévère si elle retentit sur la qualité de vie du patient : troubles du sommeil, activités sociales et loisirs perturbés, activités professionnelle et/ou scolaire perturbées, symptômes gênants.
Tests allergéniques
Principaux allergènes retrouvés
Les données cliniques permettent de guider la pratique des tests cutanés ou la prescription d'un dosage des IgE spécifiques. L'identification de l'allergène est importante car elle conditionne l'éviction, le suivi et l'éventualité d'une désensibilisation. Les acariens représentent la cause majeure des rhinites allergiques persistantes. Les pollens d'arbres (principalement le bouleau, de mars à début mai) ou de graminées (de mi-avril à juillet) représentent la cause principale des rhinites saisonnières (rhume des foins). Se reporter à la Carte de vigilance des pollens du Réseau national de surveillance aérobiologique, actualisée chaque semaine. Les animaux (chats, chiens, chevaux et rongeurs) provoquent des sensibilisations à des allergènes contenus dans leurs sécrétions. Ils sont plutôt à l'origine de rhinites allergiques persistantes si l'animal est au domicile. Les moisissures peuvent entraîner des rhinites allergiques intermittentes ou persistantes.
Les 3 principaux allergènes responsables d'une évolution de la rhinite allergique vers la maladie asthmatique sont les acariens (Dermatophagoïdes pteronyssinus), les poils de chat, et la moisissure Alternaria (symptômes d'août à début octobre). La rhinite allergique engendrée par cette moisissure, en raison de sa période d'apparition, peut être cliniquement confondue avec la rhinite allergique induite par les pollens, d'où l'intérêt d'identifier précisément l'allergène, d'autant qu'une désensibilisation peut être proposée précocement si l'éviction est impossible. La rhinite pollinique peut également induire des exacerbations sévères d'asthme. De même, une allergie aux blattes (allergène domestique) peut être responsable de RA persistante sévère et d'asthme.
La rhinite allergique d'origine professionnelle (exposition aux farines, latex, animaux de laboratoire) est réversible si le diagnostic est précoce, permettant une réorientation qui empêchera l'évolution vers un asthme professionnelGrade B.
Test sanguin, multi-allergénique de dépistage (type Phadiatop®)
Le test multi-allergénique Phadiatop® permet de rechercher les IgE spécifiques d'une quinzaine d'aéro-allergènes sur prélèvement sanguin. Il peut être une aide pour orienter le diagnostic vers une cause allergique en cas de rhinite perannuelle ou saisonnière. Il peut être également proposé chez des patients présentant une rhinite chronique, dont l'étiologie allergique est moins probable, mais ne constitue pas une alternative aux prick tests pour le diagnostic de rhinite allergique.Grade B
Ce test permettra de renforcer le faisceau d'arguments pour une étiologie allergique et d'adapter les mesures d'éviction et le traitement symptomatique. La positivité du Phadiatop® reflète une sensibilisation biologique et doit être confrontée à la clinique. Sa négativité ne doit pas remettre en cause le diagnostic de rhinite allergique, car l'allergène peut être absent du mélange.
Tests cutanés
Les tests cutanés à lecture immédiate, pratiqués par prick tests, consistent à piquer la peau au travers d'une goutte d'extrait allergénique, d'histamine à 10 mg/ml comme témoin positif, de diluant (soluté physiologique phénolé) comme témoin négatif. La lecture des prick tests se fait après 15 à 20 minutes (test positif en cas de papule érythémateuse). Ils imposent l'arrêt des antihistaminiques H1 au moins 5 jours auparavant. Ils confirment la RA si leurs résultats sont concordants avec l'histoire clinique. En effet, 15 % des patients positifs pour un allergène donné ne développent pas de symptôme lors de l'exposition à l'allergène. Ils ont une grande valeur prédictive négative. Ils sont plus sensibles et moins spécifiques que le dosage sanguin des IgE spécifiques.
Dosage des IgE spécifiques
Le dosage d'IgE spécifique n'est pas nécessaire si la RA est confirmée par les prick tests et une bonne pertinence cliniqueGrade B, mais il est recommandé en cas de mono sensibilisation avec prick tests douteux ou non contributifs ou encore une polysensibilisation.
Il s'effectue couramment dans les laboratoires d'analyse, en ville. Le contact continu ou répété avec un ou plusieurs allergènes de l'environnement induit chez l'allergique la production d'IgE spécifiques. Un résultat d'IgE positif confirme une sensibilisation in vivo chez le patient. Cependant, un dosage positif ne permet pas seul le diagnostic d'une allergie. Le résultat doit en effet être corrélé à l'histoire clinique.
Suivi et adaptation du traitement
Contrôle de la rhinite allergique
Il est possible d'évaluer le contrôle de la rhinite allergique en utilisant une échelle visuelle analogique.
Surveillance annuelle
Elle permet de réévaluer le traitement, de dépister l'apparition d'une éventuelle sinusite ou d'un asthme et de renouveler les conseils concernant l'éviction des allergènes. En effet, la sensibilisation aux allergènes augmente avec le temps, excepté si les mesures d'éviction sont respectées.
Conseils aux patients
Lorsque l'allergène est connu du patient, lui rappeler les principaux conseils pratiques pour éviter l'apparition des symptômes :
Pour les allergènes de la maison :
la chambre doit être aérée et nettoyée régulièrement ;
les matériaux textiles étant les principaux réservoirs d'acariens, il convient de les éviter au maximum dans la chambre (moquette, tapis, coussins, peluches, etc.) ;
pour la literie, préférer les sommiers à lattes, entourer matelas et oreillers de housses de protection anti-acariens et laver le linge de lit 2 fois par mois à 60 °C ;
éviction de l'animal si possible en cas d'allergie avérée à l'animal (en particulier les chats).
Pour les allergies saisonnières dues aux pollens :
ne pas dormir la fenêtre ouverte ;
éviter toute entrée d'air dans la voiture lors des déplacements ;
éviter les balades au parc en période de pollinisation, les activités sportives en plein air ;
éviter de rouler en vélo en période de pollen, surtout en cas de pollution atmosphérique ;
dans les jardins, éviter les espèces les plus allergisantes (cyprès, thuyas, bouleaux), éviter de tondre soi-même le gazon pendant la saison pollinique et jardiner de préférence en portant lunettes et masque de protection.
Dans tous les cas, supprimer ou diminuer fortement la consommation de tabac.
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