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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Gale
1
Stratégie de prise en charge des sujets-contacts
L'entourage familial et toute personne ayant eu un contact étroit avec le patient (partenaires sexuels notamment) doivent être traités. Un dépistage des autres IST (sérologies TPHA-VDRL et VIH) est à discuter selon le contexte.
Dans les collectivités (écoles, etc.), la stratégie de prise en charge doit être décidée par le médecin traitant, le responsable de l'établissement et les autorités sanitaires. En fonction du nombre de cas, il convient de traiter au minimum toutes les personnes en contact avec le patient (personnel médical et paramédical), et au maximum toutes les personnes travaillant dans l'institution ou l'ayant visitée, ainsi que leurs familles.
2
Désinfection du linge et de l'environnement
Elle doit être effectuée le lendemain du traitement et renouvelée en cas de réadministration au 8e jour.
Linge de corps, linge de toilette et literie doivent être lavés en machine à 60 °C. Le linge ne supportant pas un tel lavage doit être traité dans un sac avec un acaricide (voir Suivi et adaptation du traitement), ou enfermé dans un sac en plastique pendant 3 jours (temps nécessaire au sarcopte pour mourir).
La désinfection plus large de l'environnement n'est pas nécessaire en cas de gale commune. Elle est à décider avec les autorités sanitaires en cas de gale profuse ou d'épidémie.
3
Traitement de la gale commune
Il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander de préférence un traitement scabicide per os ou par voie locale ou une association des deux.
L'ivermectine per os est proposée en 1re intention chez les personnes âgées, les sujets-contacts en cas d'épidémie en collectivité, les patients ayant un eczéma généralisé, ceux susceptibles de mal tolérer le traitement local ou de ne pas être compliants.
De nombreux experts et le HCSP recommandent une 2e administration du traitement général ou local le 8e jour.
4
Traitement des gales profuses et hyperkératosiques
Hospitalisation en chambre individuelle nécessaire, avec mention « précaution de contact » sur la porte de la chambre.
Le traitement oral est recommandé. L'administration d'une 2e dose à 1 ou 2 semaines d'intervalle est actuellement recommandée. On y associe un traitement local scabicide répété (voir Cas particuliers).
5
Évolution après traitement
Le prélèvement parasitologique après traitement n'a d'intérêt que dans les gales hyperkératosiques et profuses.
Cas particuliers
Gale profuse
Elle se caractérise par une éruption étendue atteignant l'ensemble du tronc, y compris le dos, habituellement épargné dans la gale commune, et le cuir chevelu. Très contagieuse, elle survient le plus souvent chez des personnes âgées et/ou immunodéprimées, ou dans les suites d'une dermocorticothérapie prolongée.
Le traitement oral, renouvelé après 8 ou 15 jours, est associé à au moins 2 applications d'un scabicide topique (y compris sur le visage).
Gale hyperkératosique (ou croûteuse)
Elle survient sur un terrain particulier : sujets âgés, cachectiques, immunodéprimés. Elle se caractérise par sa chronicité et son aspect érythématosquameux et kératosique trompeur. Les lésions sont à type de squames-croûtes adhérentes et de plaques érythématosquameuses. Elles siègent préférentiellement sur les paumes et les plantes, le cuir chevelu, le visage, le tronc, les fesses. L'atteinte unguéale avec un aspect de pachy-onychie est quasi constante. Les lésions peuvent se généraliser et réaliser une hyperkératose profuse ou une érythrodermie croûteuse. Fait important, le prurit est souvent absent ou modéré.
Le traitement oral, renouvelé après 8 ou 15 jours, est associé à un traitement local : vaseline salicylée à 10 % pour traiter l'hyperkératose, applications répétées de scabicide jusqu'à négativation du prélèvement parasitologique avec traitement du visage et des ongles (coupés et brossés avec le scabicide).
Le traitement environnemental par la pulvérisation d'un acaricide est nécessaire. La désinfection du linge doit être faite pour le linge utilisé depuis moins de 10 jours.
Gale du nourrisson de moins de 2 ans
Elle se caractérise par une éruption vésiculopustuleuse des extrémités (paumes et plantes). Une atteinte du cuir chevelu est possible. On observe fréquemment des nodules scabieux aux aisselles et aux organes génitaux. La surinfection cutanée est fréquente.
Tous les médicaments sont utilisables dans le respect de l'âge limite précisé dans leur AMM (autorisation de mise sur le marché) :
Le benzoate de benzyle s'administre à partir de 1 mois, en 1 application de 1 couche laissée en contact pendant 12 heures, voire 6 heures chez les très jeunes nourrissons, à renouveler à J8. Chaque application sera suivie d'une douche avec un rinçage abondant.
La perméthrine locale s'administre, chez l'enfant de 2 mois à 1 an, en 1 application de 3,75 g de crème (quantité équivalente à la taille d'1 noisette) et chez l'enfant de 1 à 2 ans, en 1 application de 7,5 g de crème (quantité équivalente à la taille de 2 noisettes). L'application est à renouveler 8 ou 15 jours plus tard.
La prise en charge des nouveau-nés (< 15 kg), des nourrissons de moins de 1 an et des nourrissons asthmatiques nécessite un avis spécialisé.
Gale de l'enfant de plus de 2 ans
Le benzoate de benzyle s'applique comme chez l'adulte, à savoir : 1 application de 2 couches successives à 10-15 minutes d'intervalle, laissée en contact pendant 24 heures, suivie d'une douche avec un rinçage abondant. Cette application est à renouveler à J8.
La perméthrine locale peut être utilisée à raison de l'application de 2 noisettes de crème jusqu'à 5 ans, ou à partir de 6 ans, de ½ tube de crème de 30 g, application renouvelée 8 à 15 jours plus tard.
L'ivermectine est utilisable par voie orale, chez l'enfant à partir de 15 kg, à raison de 200 µg par kg de poids corporel en prise unique. Les comprimés doivent être écrasés avant 6 ans.
Dans les collectivités d'enfants, l'éviction est de 3 jours après la mise en route du traitement pour une gale commune.
Gale et femme en âge de procréer/grossesse
Le benzoate de benzyle, l'ivermectine et la perméthrine peuvent être utilisés quel que soit le terme. Pour la femme enceinte, le benzoate de benzyle s'applique suivant le même schéma que celui de l'adulte, mais avec l'application d'1 seule couche et un temps de contact de 24 heures à J0 et à J8.
Suivi et adaptation du traitement
La prévention des récidives repose sur la « désinfection » de l'environnement. Elle est effectuée le lendemain du traitement :
le linge utilisé jusqu'au jour du traitement (vêtements, draps, peluches, etc.) doit être lavé à 60 °C ;
les objets non lavables à 60 °C doivent être placés 3 jours dans un sac en plastique fermé (ou bien au moins 3 heures avec un acaricide de contact, voir Traitement non médicamenteux) ;
la literie et les couvertures doivent être pulvérisées avec un désinfectant antiparasitaire ;
le matelas des enfants doit être nettoyé avec un aspirateur et retourné ;
le lit doit être fait avec des draps propres ;
moquettes et meubles matelassés doivent être nettoyés à l'aspirateur.
En cas de renouvellement du traitement le 8e jour, une nouvelle désinfection est nécessaire.
Conseils aux patients
Le prurit peut persister jusqu'à 4 semaines après un traitement correctement effectué. La persistance de ce prurit ne doit pas conduire à des traitements répétés, inutiles et potentiellement toxiques.
Toutes les régions du corps, à l'exception du visage et des muqueuses pour la gale commune, doivent être traitées. Le traitement du cuir chevelu est actuellement recommandé. Le visage ne doit être traité que dans les formes profuses et hyperkératosiques et, chez l'enfant, en protégeant les yeux et la bouche. Les ongles doivent être coupés et traités soigneusement.
Il convient de bander les mains des enfants pour éviter une ingestion accidentelle des traitements locaux.
La désinfection de l'environnement est nécessaire (voir Suivi et adaptation du traitement).
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