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Prise en charge
Dermatite atopique de l'adulte
1
Dermocorticoïdes
La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription.AE
Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique.
Ceux d'activité modérée (classe III) et forte (classe II) sont prescrits en cures courtes (7 à 15 jours) sur les lésions inflammatoires, ou plus prolongées si les lésions sont lichénifiées.AE
Ceux d'activité très forte (classe I) sont indiqués, en cures courtes sur les lésions très inflammatoires, en particulier des mains et des pieds.
Les dermocorticoïdes forts et l'utilisation prolongée de dermocorticoïdes sont à éviter sur le visage (risques d'atrophie cutanée et de dermite acnéiforme/rosacéiforme).
La forme galénique à prescrire dépend des lésions : crème pour lésions suintantes et plis, pommade pour lésions sèches et/ou lichénifiées, lotion ou mousse pour cuir chevelu.
2
Antihistaminiques H1
Ils n'améliorent pas l'eczéma, ni ne réduisent les poussées (Cochrane Database, 2019). Ils peuvent être prescrits à visée sédative en cas de prurit important pour des durées courtes.
3
Mesures adjuvantes
Les émollients ont une efficacité démontrée sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes.Grade B Ils sont utilisés quotidiennement d'une part pendant les poussées, en alternance avec les dermocorticoïdes (dermocorticoïdes le matin et émollients le soir), et d'autre part seuls, entre les poussées. L'effet émollient est potentialisé par l'utilisation d'enveloppements humides (« wet wrapping »).
Les mesures d'hygiène servent à lutter contre la xérose (bain tiède, pains ou gels sans savon) et prévenir les surinfections.
4
DA sévères, résistantes aux dermocorticoïdes
Le tacrolimus topique peut être proposé dans les poussées sévères réfractaires aux corticoïdes et peu étendues, principalement du visage et du cou, mais n'a pas de place en prévention des récidives (HAS, juillet 2022).
En cas de DA réfractaire aux traitements locaux, l'utilisation de la photothérapie est limitée par l'accessibilité aux cabines et la durée restreinte des cures. La ciclosporine (durée d'utilisation limitée à quelques mois) figure en 1er choix des médicaments systémiques (HAS, octobre 2021). Les recommandations européennes (EuroGuiDerm 2022) positionnent toutefois les anti-IL et les anti-JAK au même niveau que la ciclosporine. Les autres immunosuppresseurs (méthotrexate ou azathioprine, hors AMM) peuvent être utilisés en cas de nécessité d'une alternative. La corticothérapie par voie générale est à éviter (risque d'accoutumance et d'effet rebond à l'arrêt).
Cas particuliers
Lichénification
Après avis spécialisé, un dermocorticoïde d'activité forte (classe II) ou très forte (classe I) en cure prolongée peut être prescrit, éventuellement sous occlusion, jusqu'à la guérison complète.
Érythrodermie
Il s'agit d'une éruption érythémateuse et squameuse, souvent suintante et généralisée (> 90 % de la surface cutanée), sans espace de peau saine, d'installation aiguë ou subaiguë.
Elle doit être prise en charge en milieu spécialisé, en hospitalisation, afin d'éliminer une autre cause d'érythrodermie et d'initier un traitement : intensification des soins locaux (dermocorticoïdes forts à très forts 30 à 40 g/jour + émollients ± ciclosporine ou dupilumab ou mycophénolate selon les antécédents).
Atteinte isolée des paupières
Le tacrolimus pommade est approprié pour l'atteinte isolée des paupières de l'adulte, ce d'autant que les dermocorticoïdes sont à éviter sur cette zone.
Indications du bilan allergologique
Trois situations cliniques justifient la réalisation de tests allergologiques :
une suspicion d'allergie alimentaire associée,
une suspicion d'allergie respiratoire (asthme, rhinite, conjonctivite) ,
et une suspicion d'eczéma de contact, qui peut être évoquée en cas d'échec de la corticothérapie locale.
Conseils aux patients
Bien expliquer le bon maniement des dermocorticoïdes et leurs effets indésirables, dont la crainte ne doit pas en limiter l'usage (à l'exception du visage). Préciser qu'il ne faut pas les appliquer en quantité excessive, ni sur la peau saine.
L'utilisation des émollients doit être la plus large possible. Ils doivent être hypoallergéniques et comporter le moins d'excipients possibles, pour éviter les sensibilisations (eczéma de contact).
Pains ou gels sans savon (notamment synthetic detergents, dits syndets) doivent être utilisés pour la toilette.AE
Les régimes d'éviction alimentaire n'ont pas d'intérêt pour la DA (à l'exception des patients ayant une allergie alimentaire documentée).
Il est préférable de porter des vêtements de coton ou de soie plutôt qu'en laine et tissus synthétiques. Le linge doit être lavé avec une lessive hypoallergénique.
En cas de poussée de DA, il convient d'éviter le contact avec les sujets porteurs de lésions d'herpès en raison du risque d'infection herpétique grave chez le patient souffrant de dermatite atopique.
Traitements
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Références
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