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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Méningite aiguë de l'adulte
1
Antibiothérapie préhospitalière
Elle est indiquée en cas de purpura fulminans, quel que soit l'état hémodynamiqueGrade A : ceftriaxone IV ou IM (1 à 2 g) ou céfotaxime IV ou IM (1 g).
2
Bilan initialGrade A
La ponction lombaire (PL) est systématique. Elle ne nécessite ni fond d'œil, ni imagerie cérébrale préalables, sauf en cas d'anamnèse douteuse (signes méningés, dont céphalées datant de plusieurs jours), de signes focalisés, de score de Glasgow ≤ 11, de convulsions. Elle doit comporter les analyses cytologique, biochimique, la coloration de Gram, puis la mise en culture. Le retour des résultats doit se faire dans l'heure.
Le bilan initial comprend également une hémoculture, la glycémie et le dosage de la procalcitonine (PCT) dans le sang, le dosage des lactates, la recherche d'antigènes solubles et une réaction en chaîne par polymérase (PCR) dans le liquide céphalorachidien (LCR).
3
LCR en faveur d'une étiologie virale non compliquée
Le LCR est clair, la glycorachie est > à la moitié de la glycémie prélevée au même moment, la protéinorachie est < 1 g/l et les éléments sont à prédominance lymphocytaire.
4
LCR « suspect »
Un LCR clair avec une glycorachie abaissée et une protéinorachie > 1 g/l font douter d'une origine virale.
Les situations intermédiaires sont à interpréter en fonction de données complémentaires : en pratique, un taux de lactate < 3,2 mmol/l dans le LCR a une valeur prédictive négative de 100 %, et une spécificité de 89 %. La PCT sérique au seuil de 0,5 ng/ml permet de distinguer méningite bactérienne et virale avec une sensibilité de 99 % et une spécificité de 83 %.
5
LCR purulent
Il contient typiquement 1 000 à 5 000 cellules/mm3, dont plus de 50 % de polynucléaires neutrophiles (PNN), avec une hypoglycorachie < 2 mmol/l et une protéinorachie > 1 g/l.
Prise en charge des sujets contacts en cas d'infection à méningocoque
La vaccination est indiquée uniquement pour les sujets contacts d'un cas d'infection invasive à méningocoque de sérogroupe A, C, Y, ou W en complément de l'antibioprophylaxie : vaccin conjugué méningococcique C en cas d'infection invasive à méningocoque due au sérogroupe C ; vaccin tétravalent conjugué ACWY en cas d'infection invasive à méningocoque liée aux sérogroupes A, C, Y, W, à partir de l'âge de 6 semaines ou 2 ans selon les AMM des vaccins. La vaccination doit être réalisée dans les 10 jours suivant le début de l'hospitalisation du cas index. Elle est inutile au-delà. L'immunité apparaît en moyenne 10 jours après la vaccination.
L'instruction de référence reste la circulaire DGS du 27 juillet 2018 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque. Les changements du calendrier vaccinal 2022 touchant les vaccins contre le méningocoque B (vaccination recommandée pour tous les nourrissons, mise à disposition d'un deuxième vaccin) n'ont pour l'instant pas conduit à une actualisation de la recommandation qui reste : « La vaccination contre les IIM de sérogroupe B est recommandée pour des populations cibles dans le cadre de situations spécifiques notamment épidémique et d'hyperendémie. Elle n'est pas recommandée pour les sujets contacts de cas sporadiques d'IIM B en sus de la chimioprophylaxie qui représente le moyen le plus efficace de prévention des cas secondaires ».
Suivi et adaptation du traitement
Purpura fulminans
Il doit être systématiquement recherché en cas de syndrome méningé, chez un patient entièrement dénudé. Le tableau clinique associe un purpura extensif comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamètre, ne s'effaçant pas à la vitropression, et un syndrome infectieux sévère non attribué à une autre étiologie. Les lésions doivent être entourées au feutre pour permettre d'en évaluer l'évolutivité. L'agent étiologique en cause est le plus souvent Neisseria meningitidis.
Après une antibiothérapie probabiliste préhospitalière (ceftriaxone 1 à 2 g IV ou IM ou céfotaxime 1 g IV ou IM), le malade doit être transféré d'urgence dans une unité de soins intensifs par une équipe médicalisée (Samu). Le service d'accueil doit être averti de l'état du patient (« Cas suspect de purpura fulminans »).
Le cas doit être signalé sans délai par téléphone avant transmission écrite à la plateforme de veille et de gestion sanitaire de l'ARS.
Traitement d'une méningite à pneumocoque
Le traitement initial de référence de la méningite à pneumocoque est une céphalosporine de 3e génération : céfotaxime (300 mg/kg par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (100 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions). L'association à la vancomycine, qui était recommandée depuis 1996, ne paraît plus justifiée, en tout cas chez l'adulte.
Un traitement par dexaméthasone est recommandé immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1re injection d'antibiotique. La dose initiale est de 10 mg, répétée toute les 6 heures durant les 4 premiers jours.
Aucune prophylaxie pour l'entourage.
Déclaration non obligatoire.
Traitement d'une méningite à méningocoque
Le traitement initial de référence de la méningite à méningocoque est une céphalosporine de 3e génération : céfotaxime (200 mg/kg par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (75 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions).
Un traitement par dexaméthasone est recommandé immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1re injection d'antibiotiques. La dose initiale est de 10 mg, répétée toute les 6 heures durant les 4 premiers jours.
L'infection à méningocoque ou sa suspicion est une maladie à déclaration obligatoire (fiche Cerfa 12201-04 à remplir par le médecin constatant le cas).
Traitement complémentaire pour un sujet ayant eu une méningite à méningocoque
À la suite de l'antibiothérapie à but curatif, il n'y a pas lieu de prescrire un traitement complémentaire pour éradiquer le portage pharyngé de la souche incriminée si le malade a été traité par une céphalosporine de 3e génération.
En revanche, s'il est traité par une autre famille d'antibiotiques, un traitement prophylactique complémentaire par rifampicine pendant 2 jours doit lui être administré dès qu'il est en état de le prendre per os. En cas de contre-indication et/ou de résistance documentée à la rifampicine, un traitement par céphalosporine de 3e génération est alors conseillé.
La maladie induisant une immunité, la vaccination du malade contre le sérogroupe en cause n'est pas justifiée.
Traitement d'une méningite à Listeria
Le traitement de référence de la méningite à Listeria est l'amoxicilline (200 mg/kg par jour en 4 perfusions ou en continu) associée à la gentamicine (3 à 5 mg/kg par jour en 1 perfusion).
Le sulfaméthoxazole-triméthoprime IV n'est envisagé en monothérapie qu'en cas d'allergie certaine aux pénicillines.
Traitement d'une méningite à LCR purulent en l'absence d'orientation bactériologique : examen direct négatif
Le choix de l'antibiothérapie dépend de la présence ou non de signes de gravité : purpura fulminans, coma, convulsions, tension artérielle < 90 mmHg, polypnée > 30/min. Des examens optionnels pourront aider : test immunochromatographique (Binax) détectant en quelques minutes des polysaccharides de paroi des pneumocoques, PCR dans le LCR pour méningocoque, pneumocoque, entérovirus, biopsie cutanée (en cas de purpura, le méningocoque peut être retrouvé jusqu'à 24 heures après le début de l'antibiothérapie).
Traitement d'une méningite à liquide clair
L'abstention antibiotique est la règle si la biologie est en faveur, et s'il n'existe aucun signe de gravité clinique : pas de troubles de conscience, aucun signe de localisation.
Dans tous les autres cas, différentes règles de décision ont été proposées. Seule celle de Hoen a été validée chez l'adulte. Elle combine le nombre de leucocytes sanguins, la glycémie, la protéinorachie et le nombre de PNN dans le LCR.
Si le doute sur une cause bactérienne ne peut être levé, une antibiothérapie adaptée doit être débutée. Un traitement par aciclovir IV doit également être instauré au moindre doute de méningoencéphalite herpétique.
Traitement d'une méningoencéphalite herpétique
Ce diagnostic doit systématiquement être évoqué devant une méningite à liquide clair avec des signes de gravité (troubles de conscience, convulsions, et a fortiori signes de localisation). La suspicion du diagnostic impose, outre les examens de confirmation, un traitement probabiliste par l'aciclovir IV à la posologie de 10 mg/kg 3 fois par jour, pour une durée de 10 jours. Ce traitement en a profondément modifié le pronostic (mortalité et séquelles chez 2/3 des patients atteints en l'absence de traitement).
Principaux germes à l'origine des méningites chez l'adulte
Trois bactéries sont le plus souvent en cause : Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), Neisseria meningitidis (méningocoque) et Listeria monocytogenes. En dehors de la tranche d'âge 15 à 25 ans où le méningocoque est largement prédominant, pneumocoques et méningocoques représentent chacun 40 à 50 % de l'étiologie des méningites bactériennes. Listeria monocytogenes représente 5 à 6 % des cas avec une mortalité de 20 à 30 %.
En 2016, 522 cas de méningites à méningocoques ont été notifiés en France métropolitaine. Le taux d'incidence était de 0,89 pour 100 000 habitants. Les enfants de 0 à 4 ans sont les plus touchés (environ 40 % de l'ensemble des cas dont la moitié dans la première année). Le sérogroupe B représente entre 50 et 60 % des cas, suivant l'âge, le sérogroupe C entre 20 et 30 %. Les sérogroupes Y (12,3 %) et W (8,9 %) voient leur fréquence augmenter, surtout chez les sujets âgés. Un purpura fulminans est observé dans 20 à 35 % des cas avec une létalité qui peut dépasser 10 % avant un an.
En 2016, près de 400 cas de méningites à pneumocoques ont été notifiés au CNRP (Centre national de référence des pneumocoques), dont 114 chez l'enfant. L'incidence globale est de 0,9 cas pour 100 000 habitants, équivalente à ce qu'elle était avant la période vaccinale en 1998-2002, avec depuis 4 ans l'émergence de sérotypes non vaccinaux.
Les méningites à streptocoque B ou à bacilles à Gram - (E. coli) ne se rencontrent presque que chez le nouveau-né. La vaccination anti-Haemophilus a permis une réduction de 98 % des méningites dues à ce germe.
Les méningites virales ont des origines variées : entérovirus (coxsackie, échovirus), virus herpès (HSV, EBV, VZV, CMV), rougeole, oreillons, grippe, etc.
D'autres agents peuvent être évoqués au retour de destinations exotiques : arbovirus (dengue, chikungunya), rickettsioses, parasitoses.
Réévaluation du traitement antibiotique initial
Après documentation microbiologique et détermination de la sensibilité du germe causal, le traitement antibiotique peut être modifié de la façon suivante, selon la 17e conférence de consensus de la SPILF, novembre 2008.
| Bactérie, sensibilité | Antibiotique | Dose par jour | Durée totale |
| Pneumocoque, CMI à amoxicilline < 0,1 mg/l | De préférence amoxicilline | 300 mg/kg | 10 à 14 jours(1) |
| ou céfotaxime | 200 mg/kg | 10 à 14 jours(1) | |
| ou ceftriaxone | 75 mg/kg | 10 à 14 jours(1) | |
| Pneumocoque, CMI à amoxicilline ≥ 0,1 mg/l | Céfotaxime | 300 mg/kg | 10 à 14 jours(1) |
| ou ceftriaxone | 75 à 100 mg/kg | ||
| ± discussion d'association de 2 antibiotiques parmi : | |||
| céfotaxime ou ceftriaxone | (voir plus haut) | ||
| rifampicine | 20 mg/kg | ||
| vancomycine | 60 mg/kg | ||
| fosfomycine | 200 mg/kg | ||
| Méningocoque, CMI à amoxicilline < 0,1 mg/l | Amoxicilline ou maintien C3G |
200 mg/kg | 4 à 7 jours(2) |
| Méningocoque, CMI à amoxicilline ≥ 0,1 mg/l | Céfotaxime | 200 mg/kg | 4 à 7 jours(2) |
| ou ceftriaxone | 75 mg/kg | ||
| Listeria | Amoxicilline
+ gentamicine les 7 premiers jours
|
200 mg/kg
3 à 5 mg/kg
|
21 jours |
| Streptocoque B | Amoxicilline | 200 mg/kg | 14 à 21 jours |
| Escherichia coli | Céfotaxime | 200 mg/kg | 21 jours |
| ou ceftriaxone | 75 mg/kg | ||
| + gentamicine les 2 premiers jours chez le nourrisson < 3 mois | 3 à 5 mg/kg | ||
| Haemophilus influenzae | Céfotaxime
ou ceftriaxone
|
200 mg/kg
75 mg/kg
|
7 jours |
(1) Plutôt 10 jours en cas d'évolution rapidement favorable (dès H48) et CMI aux C3G ≤ 0,5 mg/l.
(2) Plutôt 4 jours en cas d'évolution rapidement favorable (dès H48).
Méningites aiguës bénignes
On regroupe sous ce terme les méningites virales pures, sans atteinte encéphalitique ni signes de gravité. Elles ne justifient aucun traitement antibiotique. Leur évolution est spontanément favorable, guérissant sans séquelles avec le repos et un traitement symptomatique. Elles posent toutefois 3 problèmes :
le diagnostic initial est difficile, car il faut pouvoir éliminer avec certitude une méningite d'une autre origine. De ce fait, l'hospitalisation, qui permet de faire une ponction lombaire, est décidée au moindre doute ;
si le syndrome méningé est en général modeste, des céphalées intenses sont souvent présentes ;
l'évolution clinique est brève (3 à 6 jours), mais certains symptômes, en particulier les céphalées, peuvent durer plus longtemps (elles sont d'ailleurs souvent imputées à un syndrome post-PL).
Conseils aux patients
La différence entre une méningite virale (le plus souvent bénigne) et une méningite bactérienne (pronostic immédiat incertain et risque de séquelles) doit être clairement énoncée au patient et à son entourage.
En cas de méningite bactérienne, le risque de contagion pour la famille et l'entourage doit être mentionné, ainsi que la nécessité d'un traitement prophylactique de l'entourage en fonction du germe (voir Suivi et adaptation du traitement).
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