Introduction
La rééducation occupe une place majeure dans la vie du patient parkinsonien. La kinésithérapie cherche à ralentir l'évolution des troubles de la motricité et de la posture. Le travail orthophonique s'attache à réduire les troubles de la parole et de la déglutition, les troubles cognitifs et la micrographie. Le
guide du parcours du soin de la HAS présente en détail les méthodes utilisées en kinésithérapie et en orthophonie. Les autres techniques rééducatives utilisées dans les troubles locomoteurs (taï-chi, stratégies pour les mouvements complexes, danse etc.) ont fait l'objet d'une évaluation de la HAS en 2016 (
fiche mémo, HAS, juin 2016 et
rapport d'élaboration, HAS, septembre 2016).
Dès les stades précoces, le principe directeur de la rééducation est celui de la compensation par la motricité volontaire du déficit en motricité automatique. L'évaluation initiale des troubles locomoteurs à l'aide des échelles évaluées par la HAS en 2016 servira de ligne de base dans l'évolution.
Objectifs
Maintien des capacités motrices, cognitives, phonatoires et de déglutition.
Développement de stratégies de compensation.
Préservation de l'autonomie.
Éducation du patient et de son entourage
Techniques
La kinésithérapie ne s'adresse pas réellement à l'hypertonie ni aux dyskinésies, qui ne sont pas en elles-mêmes modifiables. Elle vise à combattre l'akinésie et les troubles de coordination par des exercices actifs qui se focalisent sur les différents paramètres du mouvement (amplitude, vitesse, coordination). Elle est axée sur les thèmes fonctionnels spécifiques de la maladie de Parkinson : l'équilibre, le redressement, la respiration, l'adresse motrice et la locomotion.
Les mobilisations passives réduisent les limitations articulaires des membres et du rachis.
Mobilisations et massages luttent contre les douleurs :
En début de maladie, la rééducation n'est pas systématique. Elle est basée sur l'éducation à l'exercice physique, et peut se focaliser ponctuellement sur un symptôme en particulier.
À la phase d'état, elle comprend des exercices gymniques adaptés, le travail sur les paramètres du mouvement, et le réapprentissage de séquences fonctionnelles (changements de position, marche, équilibre).
À la phase avancée, l'apparition de fluctuations d'efficacité nécessite d'adapter les exercices aux phases on (dominante active et gymnique) et off (dominante passive et fonctionnelle). La rééducation se concentre sur les troubles orthopédiques, les troubles de la posture et de la respiration, et nécessite progressivement l'adaptation de l'environnement, ainsi que la mise en place de moyens de suppléance.
À la phase tardive, elle participe aux soins de nursing, lutte contre les attitudes vicieuses et les déformations articulaires, et cherche à maintenir les capacités respiratoires, l'activité et la verticalisation. De manière ponctuelle, elle peut être nécessaire pour faire face aux complications aiguës (par exemple, l'encombrement bronchique).
D'autres méthodes rééducatives (tapis roulant, stratégies par repères/signaux et attentionnelles, stratégies par les séquences motrices complexes, taï-chi, danse) peuvent être utiles dans la prise en charge des troubles locomoteurs, mais aucune n'a montré de supériorité par rapport aux autres. Les techniques qui en 2016 n'ont pas fait la preuve de leur efficacité sont les suivantes : thérapie manuelle, balnéothérapie, acupuncture, biofeedback, réalité virtuelle, serious games et technique Alexander. Les vibrations corps entier (par plateformes vibrantes) ne sont pas indiquées, du fait d'absence de preuves d'efficacité et d'un risque d'effets indésirables (Cochrane 2012).
La méthode Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) constitue la référence pour la prise en charge de la dysarthrie. Amplificateur vocal et outils de régulation du rythme phonatoire peuvent aussi être utiles.
La prise en charge des troubles de déglutition repose à la fois sur des exercices analytiques de rééducation en cabinet, et sur la mise en place de mesures spécifiques au domicile du patient (installation, outils, choix des textures, gestes à pratiquer en cas de fausses routes). L'information du patient et de l'entourage y tient une place importante.
La rééducation des troubles de l'écriture associe rééducation fonctionnelle et stratégies de compensation (clavier informatique, écriture en majuscules).
L'ergothérapie (dans le cadre d'un service hospitalier ou d'une association, car elle n'est pas prise en charge par l'assurance maladie) peut utilement guider l'adaptation de l'environnement et réduire la dépendance.
Prescription
Kinésithérapie :
En début de maladie, elle n'est pas systématique. Elle prend la forme de cure de 8 à 10 séances, au rythme de 1 séance par semaine, renouvelable au besoin.
À la phase d'état, on propose aux sujets jeunes ou actifs des cures intensives de 15 à 20 séances, 2 à 3 fois par an. Les patients moins actifs nécessitent une rééducation continue au rythme de 2 séances par semaine. L'autorééducation est indispensable.
À la phase avancée, elle prend la forme d'une rééducation continue à un rythme de 3 ou 4 fois par semaine, partagées progressivement entre le cabinet et le domicile du patient.
À la phase tardive, le rythme est habituellement de 3 séances par semaine au domicile, avec si besoin des séances quotidiennes pour faire face aux complications aiguës.
Orthophonie :
Elle prend la forme de cures intensives pour lutter contre la micrographie et la dysarthrie, entrecoupées d'exercices d'auto-rééducation. Les sessions de LSVT (Lee Silverman Voice Treatment) s'étendent sur une période de 1 mois, à un rythme de 4 séances d'une heure par semaine. La prise en charge de la micrographie prend également la forme de cure de 1 mois. Le rythme des sessions est annuel en début de maladie. Les troubles de la déglutition ne font pas l'objet de recommandations aussi précises.
Au fur et à mesure de l'évolution, les sessions deviendront plus fréquentes et les séances seront progressivement partagées entre le cabinet et le domicile.
Grade A : preuve scientifique établie
Niveau 1
- Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
- Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
- Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
- Essais comparatifs randomisés de faible puissance
- Études comparatives non randomisées bien menées
- Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Niveau 4
- études comparatives comportant des biais importants
- Études rétrospectives
- Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
| EU Clas. I |
Classe 1
Recommandé
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Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
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Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
| EU Clas. II |
Classe 2
Preuves contradictoires
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Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
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Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
| EU Clas. IIa |
Classe 2a
Doit être discuté
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Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
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Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
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Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
| EU Clas. IIb |
Classe 2b
Peut être discuté
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Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
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Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
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Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
| EU Clas. III |
Classe 3
Non recommandé
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Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
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Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
| USA Gr. I |
Grade I
Recommandation forte
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Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. IA |
Grade IA
Niveau de preuve élevé
|
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. IB |
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
|
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. IC |
Grade IC
Niveau de preuve bas
|
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. II |
Grade II
Recommandation faible
|
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. IIA |
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
|
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. IIB |
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
|
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. IIC |
Grade IIC
Niveau de preuve bas
|
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
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