Introduction
La rééducation a une efficacité démontrée sur les troubles moteurs et cognitifs, même en cas d'infarctus cérébral sévère, d'autant plus si elle est précoce, intense et prolongée, mais également si elle est tardive. Elle devrait idéalement débuter à l'hôpital dans le service aigu de neurologie ou de médecine, puis dans un centre spécialisé. Elle doit ensuite être poursuivie en hôpital de jour, dans un centre spécialisé, dans le cadre d'une hospitalisation à domicile (HAD) ou avec le concours d'équipes mobiles, ce qui est encore rarement possible en France. Une recommandation de bonne pratique de la HAS («
Accident vasculaire cérébral : méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l'adulte », HAS, juin 2012) présente et évalue les différentes techniques utilisables en fonction des périodes : phase aiguë (avant le 14
e jour post-AVC), phase subaiguë (entre le 14
e jour et 6 mois post-AVC) et chronique (après 6 mois post-AVC).
Objectifs
Stimulation des processus de récupération cérébrale : la rééducation stimule la plasticité cérébrale à l'origine d'une partie de la récupération.
Limitation des séquelles en prévenant les nombreuses complications qui risquent d'aggraver le pronostic fonctionnel : rétractions musculotendineuses et limitations articulaires liées à la spasticité, algodystrophie, mais aussi troubles de la déglutition et troubles vésicosphinctériens. La prévention de ces complications est indispensable.
Restauration de la plus grande autonomie possible, quelles que soient les séquelles. La réadaptation associée aide la réorganisation de la vie familiale, sociale et souvent professionnelle.
Techniques
Kinésithérapie : travail de motricité globale, techniques sensitivomotrices, inhibition de la spasticité, lutte contre les déformations articulaires, déambulation.
La marche est habituellement acquise entre le 3e et le 6e mois, mais 5 à 10 % des patients ne l'acquièrent qu'entre le 6e et le 12e mois. Elle est habituellement stabilisée entre 9 et 12 mois et la kinésithérapie n'est souvent alors plus indispensable, sauf en cas de spasticité forte, ou d'anesthésie complète.
Le maximum de récupération de la préhension se fait entre 3 et 6 mois, mais avec un potentiel fonctionnel d'amélioration qui dépasse 1 an et peut justifier la prolongation des prescriptions pendant 1 à 2 ans. Une forte spasticité peut être l'indication formelle de poursuivre une kinésithérapie pendant de longues années, parfois à vie.
L'électrostimulation n'a habituellement pas sa place dans la rééducation de l'hémiplégique à domicile.
L'entraînement ou le réentraînement à l'effort est un complément indispensable.
L'appareillage d'un membre inférieur par releveur de pied, parfois une orthèse cruropédieuse, plus rarement une orthèse de membre supérieur sont utiles.
L'ergothérapie est utile pour le travail de la gestuelle, de la suppléance fonctionnelle par le membre controlatéral en cas de déficit sévère et contribue à la rééducation des troubles cognitifs.
L'orthophonie permet une rééducation des troubles du langage, de la négligence visiospatiale et des troubles de la phonation.
Prescription
Kinésithérapie : séances quotidiennes au début, puis plus espacées pour atteindre 2 à 3 séances par semaine.
Orthophonie : 3 à 4 séances par semaine à domicile, jusqu'à un minimum de 2 séances par semaine, complétées d'exercices autonomes à domicile. La rééducation orthophonique sera poursuivie en fonction de bilans réalisés tous les 3 à 6 mois pendant une durée habituellement au moins égale à 1 an, parfois de plusieurs années lorsque l'amélioration sur les différents bilans fonctionnels paraît nette.
Grade A : preuve scientifique établie
Niveau 1
- Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
- Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
- Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
- Essais comparatifs randomisés de faible puissance
- Études comparatives non randomisées bien menées
- Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Niveau 4
- études comparatives comportant des biais importants
- Études rétrospectives
- Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I |
Classe 1
Recommandé
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Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
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Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II |
Classe 2
Preuves contradictoires
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Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
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Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa |
Classe 2a
Doit être discuté
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Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
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Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
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Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb |
Classe 2b
Peut être discuté
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Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
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Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
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Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III |
Classe 3
Non recommandé
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Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
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Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I |
Grade I
Recommandation forte
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Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
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Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA |
Grade IA
Niveau de preuve élevé
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Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
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Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB |
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
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Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
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Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC |
Grade IC
Niveau de preuve bas
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Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
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Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II |
Grade II
Recommandation faible
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Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
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Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA |
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
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Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
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Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB |
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
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Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
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Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC |
Grade IIC
Niveau de preuve bas
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Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
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Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
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