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Prise en charge
Sinusite aiguë de l'adulte
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Rhinosinusite aiguë catarrhale
Principalement d'origine virale, elle se traduit par une rhinorrhée, d'abord claire, puis puriforme (habituelle pendant quelques jours et ne correspondant pas forcément à une surinfection bactérienne), qui régresse en 1 semaine environ.
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Sinusite aiguë suppurée
Une surinfection bactérienne est probable en présence de 2 au moins des 3 critères majeurs suivants : persistance des douleurs infraorbitaires malgré un traitement symptomatique d'au moins 48 heures ; caractère unilatéral de la douleur et/ou augmentation tête penchée en avant et/ou caractère pulsatile et/ou acmé en fin d'après-midi et la nuit ; augmentation de la rhinorrhée et de sa purulence (ce signe a d'autant plus de valeur qu'il devient unilatéral).
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Traitement symptomatique
Antalgique ± antipyrétique ± décongestionnant ± soins locaux.
Une corticothérapie locale brève (3 à 4 jours maximum) a pu être proposée.
Corticothérapie par voie générale seulement dans les sinusites aiguës allergiques, en cas d'œdème muqueux important.
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Antibiothérapie
En cas de sinusite maxillaire, on utilisera de préférence l'amoxicilline, à la dose de 3 g/jour en 3 prises, pendant 7 jours. En cas d'échec, l'amoxicilline-acide clavulanique : 3 g/jour en 3 prises, pendant 7 jours.
En cas de sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale supérieure, par ordre de préférence : amoxicilline-acide clavulanique : 3 g/jour en 3 prises, pendant 7 jours. En cas d'allergie à la pénicilline (sans contre-indication aux céphalosporines) : cefpodoxime proxétil : 400 mg/jour en 2 prises ou céfuroxime axétil, 500 mg en 2 prises/jour, pendant 5 jours. En cas de contre-indication aux bêtalactamines : pristinamycine : 2 g/jour pendant 4 jours.
En cas de sinusite frontale, éthmoïdale, sphénoïdale, par ordre de préférence : amoxicilline-acide clavulanique : 3 g/jour en 3 prises/jour, pendant 7 jours. En cas d'allergie à la pénicilline (sans contre-indication aux céphalosporines) : cefpodoxime proxétil : 400 mg/jour en 2 prises ou céfuroxime axétil, 500 mg/jour en 2 prises, pendant 5 jours. En cas de contre-indication aux bêta-lactamines : lévofloxacine 500 mg/jour en 1 prise ou moxifloxacine : 400 mg/jour en 1 prise, pendant 5 jours.
Les antibiotiques locaux par instillation nasale, endosinusienne ou par aérosol ne sont pas recommandés.
Cas particuliers
Indications de l'imagerie
La radiographie est utile en cas de doute diagnostique et en cas d'échec d'une première antibiothérapie.
Dans les sinusites maxillaires, l'incidence de Blondeau est le seul cliché utile. La spécificité d'un niveau hydro-aérique est élevée (75 %).
La suspicion d'une étiologie dentaire doit conduire à la réalisation d'un cliché rétroalvéolaire et d'un panoramique dentaire.
En cas de suspicion de sinusite ethmoïdale ou sphénoïdale ou frontale, un scanner est indispensable.
Sinusite purulente bactérienne
Les bactéries responsables sont le plus souvent S. pneumoniæ (pneumocoque) et Hæmophilus influenzæ, Moraxella catarrhalis, streptocoques et staphylocoques jouant un rôle mineur. Des germes anaérobies sont en cause lors de sinusites dentaires. Il n'existe pas de données sur l'évolution de la résistance aux antibiotiques des bactéries impliquées dans les sinusites de l'adulte. Par extrapolation, les taux de résistance retenus sont ceux retrouvés dans les otites. Depuis les recommandations de l'ANSM en 2005, la résistance aux bêtalactamines des pneumocoques et d'Hæmophilus influenzæ a diminué de façon significative. Cette évolution justifie les modifications importantes des recommandations antibiotiques actuelles.
Sinusite maxillaire bactérienne d'origine dentaire
Une douleur maxillaire supérieure unilatérale non précédée d'une rhinopharyngite doit faire évoquer en premier lieu une origine dentaire.
En cas d'infection bactérienne, le traitement implique la prise en compte de la possible présence de bactéries anaérobies et le recours à une association amoxicilline-acide clavulanique ou, en cas d'allergie à la pénicilline sans contre-indication aux céphalosporines, au cefpodoxime proxétil ou au céfuroxine axétil ou, en cas de contre-indications aux bêtalactamines, à la pristinamycine.
Sinusites récidivantes
Les sinusites récidivantes surviennent à intervalles irréguliers, sans signes cliniques entre 2 épisodes.
Sinusite aiguë allergique
Elle nécessite la prise d'une antibiothérapie probabiliste à la phase aiguë. Les antihistaminiques par voie orale sont le traitement préférentiel de la rhinosinusite allergique. Ils traitent en même temps la conjonctivite souvent associée. Les antihistaminiques de 2e génération entraînent moins d'effets indésirables sur la vigilance : cétirizine, desloratadine ou loratadine.
Ils sont contre-indiqués dans les autres types de sinusites.Grade C
En cas d'œdème muqueux important, une corticothérapie orale ou locale, de courte durée, est parfois proposée.Grade C
Sinusites frontales, ethmoïdales et sphénoïdales
Moins fréquentes, ces localisations sont source des principales complications. Les agents infectieux en cause sont les mêmes que ceux des sinusites maxillaires.
Sinusite frontale : la douleur est sus-orbitaire, souvent pulsatile, augmentant lors des mouvements de la tête en déclive. La fièvre est presque toujours présente.
Sinusite sphénoïdale : elle est rare, mais potentiellement grave. Les douleurs sont tenaces, profondes, nocturnes, insomniantes, rétro-orbitaires irradiant vers le vertex ou la région occipitale, rebelles aux antalgiques habituels.
Sinusite ethmoïdale : les signes oculaires sont révélateurs avec œdème palpébral, voire exophtalmie. Les douleurs sont de siège latéro-orbitaire interne. Elle touche surtout l'enfant.
Dans ces trois localisations, le scanner est indispensable pour confirmer le diagnostic et rechercher des complications.
Les formes bénignes peuvent être traitées comme les sinusites maxillaires.
Formes compliquées
Des complications graves peuvent survenir au cours de toutes les formes topographiques et nécessitent un avis spécialisé :
complications locales : sinusite bloquée hyperalgique, passage à la chronicité ;
complications régionales : ostéite du maxillaire supérieur, complications ophtalmologiques (ethmoïdite aiguë), complications crânioméningo-encéphaliques (sinusite frontale), thrombophlébites du sinus caverneux (sinusite sphénoïdale) ;
complications à distance : diffusion infectieuse bronchopulmonaire ou septicémique.
La lévofloxacine et la moxifloxacine (fluoroquinolones actives sur le pneumocoque) sont réservées à ces formes cliniques : sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, pansinusites ou échec d'une première antibiothérapie en cas de sinusites maxillaires. La moxifloxacine est associée à un risque plus élevé de survenue d'effets indésirables graves et doit donc être réservée au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu'aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
Sinusites nécessitant une hospitalisation
La survenue d'un œdème rétro-orbitaire, d'une exophtalmie, d'un œdème palpébral, de troubles de la mobilité oculaire, de troubles visuels ou d'un syndrome méningé doit faire suspecter une sinusite compliquée et impose une hospitalisation en milieu spécialisé et un traitement parentéral.
Conseils aux patients
Les sinusites virales et de nombreuses sinusites bactériennes ne justifient pas de traitement antibiotique.
Si la fièvre persiste ou si les symptômes s'aggravent après 3 jours de traitement (symptomatique ou antibiotique), une nouvelle consultation est nécessaire.
Les sinusites chroniques non traitées peuvent être à l'origine de complications graves. Elles doivent faire l'objet d'un bilan et d'un traitement par un spécialiste.
Les baignades et les voyages en avion sont contre-indiqués en période de sinusite aiguë.
En cas de voyage en avion dans un contexte de sinusite chronique, un traitement décongestionnant doit être proposé en prévention des accidents aigus de décompression (douleur brutale et violente d'un ou plusieurs sinus apparaissant lors de la descente et pouvant durer plusieurs jours : vacuum sinus).
Traitements
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Références
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