Paludisme : prophylaxie

P. vivax (Asie, Amérique, Afrique de l'Est) et P. ovale (Afrique de l'Ouest) sont responsables d'accès palustres. Les antipaludiques utilisés en France en chimioprophylaxie préviennent imparfaitement les accès primaires et ne préviennent pas les accès de reviviscence liés aux formes quiescentes de ces espèces plasmodiales. Ces formes peuvent toutefois bénéficier d'une prévention des récidives permettant de limiter le risque d'accès de reviviscence.

La prévention des accès de reviviscence à P. vivax et P. ovale repose sur l'utilisation de l'une des deux molécules de la classe des amino-8-quinoléines permettant l'éradication du parasite : la primaquine et la tafénoquine qui sont efficaces sur les formes hypnozoïtes (fraction hépatique et dormante des parasites). En France, la primaquine est la seule molécule disponible dans le cadre d'une autorisation d'accès précoce. Sa prescription est recommandée dès le premier accès à P. vivax ou P. ovale, et consiste en un traitement de 14 jours dans les suites immédiates du traitement de l'accès (3 jours).

P. malariae est plus rarement en cause. L'accès survient parfois plusieurs années après le séjour, mais l'évolution de l'infection est bénigne.

P. knowlesi, parasite habituel du singe, est signalé chez l'homme depuis 2004. Il est endémique dans des zones forestières d'Asie (voir BEH 2022, page 42). Il n'y a pas eu de cas observé en France depuis 2019.

Chez les jeunes enfants, en cas de risque élevé d'impaludation et en fonction des contre-indications des molécules antipaludiques, on peut être amené à déconseiller certains voyages. En tout cas, une consultation spécialisée est indispensable.

La lutte contre les piqûres de moustiques est prioritaire la nuit (berceau et lit sous moustiquaire imprégnée d'insecticide). Aucun répulsif n'est recommandé avant l'âge de 2 ans. Après cet âge, on préférera un répulsif à base d'éthylhexanediol (EHD) à 30 %, ou du diéthyltoluamide (DEET) à la concentration maximale de 15 %. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) considère toutefois, sur la base des recommandations américaines, que des produits à base de DEET peuvent être utilisés dès l'âge de 6 mois en l'absence d'antécédent convulsif.

La chimioprophylaxie suit les mêmes règles que pour les adultes, en adaptant les doses au poids de l'enfant et aux contre-indications (cycline). L'association atovaquone-proguanil et la doxycycline (après 8 ans), dont l'efficacité est élevée et comparable, sont les médicaments recommandés en 1re intention (BEH, 2022). L'association fixe atovaquone/proguanil dispose d'une forme adaptée à l'enfant à partir de 40 kg et est utilisée hors AMM chez les plus jeunes avec une préparation magistrale.

Du fait de l'arrêt de commercialisation de la chloroquine, seule la méfloquine a une posologie pédiatrique à partir de 15 kg, mais elle ne dispose pas d'une forme galénique adaptée (comprimé quadrisécable dosé à 250 mg). La fréquence des effets secondaires et ses contraintes de prises (débutée 10 jours avant le départ et poursuivie 3 semaines après le départ de la zone de transmission du paludisme) justifient de ne l'envisager qu'en dernière intention. De ce fait, la méfloquine est peu utilisée.

L'accès palustre étant une cause identifiée d'avortement, la prévention du paludisme est indispensable.

Les voyages en zone tropicale sont déconseillés pendant la grossesse, et encore plus dans les zones de multirésistance. Si le voyage ne peut être différé, une chimioprophylaxie antipaludique doit être associée à la protection contre les piqûres de moustiques, surtout la nuit, en respectant les doses conseillées de répulsifs.

Chez la femme enceinte, l'association atovaquone-proguanil est utilisable quelque soit le terme. La doxycycline peut être utilisée pendant le 1er trimestre, mais est contre-indiquée à partir du 2e trimestre de grossesse en raison du risque de coloration des dents de lait. La méfloquine peut-être utilisée, en dernière intention, en prenant en compte le risque de survenue de symptômes psychiatriques pouvant apparaître jusqu'à plusieurs mois après l'arrêt du traitement.

Chez la femme qui allaite, la prise d'une prophylaxie est possible, mais elle ne protège pas l'enfant contre le paludisme (il peut lui-même recevoir une chimioprophylaxie). L'utilisation de la doxycycline est envisageable pour les traitements n'excédant pas une semaine. Pour un traitement prolongé, il est préférable d'utiliser l'association atovaquone-proguanil si l'enfant pèse 5 kg ou plus. S'il pèse moins de 5 kg, l'allaitement doit être interrompu jusqu'à 5 jours après l'arrêt du traitement. La méfloquine peut-être utilisée en dernière intention, en tenant compte de ses possibles effets indésirables (cf. paragraphe précédent).

Concernant les répulsifs, les produits à base de DEET (30 à 50 %) ne sont pas recommandés pour les femmes enceintes, hors les zones à risque élevé de maladies à transmission vectorielle. L'IR3535 ainsi que les répulsifs à base d'icaridine et d'huile d'Eucalyptus citriodora peuvent être utilisés à condition que leur concentration soit inférieure ou égale à 20 %.

Pour un séjour de moins de 7 jours en zone de faible risque de transmission, la chimioprophylaxie n'est pas indispensable, à condition de respecter scrupuleusement les règles de protection anti-moustiques.

Pour des séjours itératifs de courte durée, souvent liés à un contexte professionnel, une chimioprophylaxie antipaludique prolongée est inappropriée. La prescription d'un traitement présomptif (éventuellement par le médecin du travail) est envisageable chez ces personnes, qui doivent être informées des risques de paludisme.

Le traitement présomptif (également appelé traitement de réserve) d'une suspicion d'accès palustre doit être exceptionnel. Il est prévu à l'avance par le médecin, qui rédige une ordonnance à cet effet.

L'utilisation de ce traitement antipaludique présomptif sans avis médical au moment de la poussée fébrile n'est envisageable que si toute prise en charge médicale est impossible dans un délai de 12 heures. Les tests de diagnostic rapide du paludisme ont une sensibilité élevée, mais ils ne sont pas recommandés pour l'autodiagnostic. Un traitement présomptif ne doit pas être utilisé après le retour en France. Les molécules à privilégier pour ce traitement de réserve (différentes de celles utilisées en chimioprophylaxie) sont les combinaisons à base de dérivés de l'artémisine : artéméther-luméfantrine ou dihydroartémisinine-pipéraquine (arténimol-pipéraquine), en tenant compte pour cette dernière association du risque d'allongement de l'espace QT sous traitement, plutôt que l'association atovaquone-proguanil (BEH 2022, tableau 10, page 62). Une information concernant ces médicaments est disponible dans la Reco Paludisme : traitement. Lire Paludisme : traitement.

Le voyageur doit être informé des risques liés à l'achat de spécialités hors de France, en raison du grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement.

Dans tous les cas, une consultation médicale et une recherche parasitologique doivent être effectuées dans les meilleurs délais.

Ces deux infections ont des tableaux cliniques similaires (fièvre, frissons, fatigue, arthromyalgies, signes digestifs, voire signes respiratoires) et la clinique seule ne permet pas de distinguer formellement ces deux diagnostics, d'autant que des co-infections ont été documentées.