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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Surpoids et obésité
1
Évaluation initiale
Cette évaluation, qui nécessitera souvent plusieurs consultations, constitue la base d'une relation médecin-patient de qualité et permet d'évaluer le niveau de sévérité de l'obésité, duquel découle le niveau de prise en charge adaptée et les objectifs personnalisés (voir rubrique « Évaluation initiale »).
2
Évaluation du niveau de sévérité de l'obésité (HAS 2022)
Le niveau de sévérité de l'obésité est défini par 7 paramètres cliniques dits de phénotypage :
l'IMC,
le retentissement médical (sévérité des comorbidités),
le retentissement fonctionnel et sur la qualité de vie,
la présence ou non de troubles psychologiques, psychopathologiques et/ou cognitifs (conséquences ou causaux de l'obésité),
les étiologies de l'obésité (commune, génétique, secondaire, etc.),
la présence ou non de troubles du comportement alimentaire (en particulier hyperphagie boulimie),
la trajectoire pondérale (nombre de prises en charge avec échec ou non).
Cette classification permet de classer la sévérité de l'obésité en 5 stades de complexité croissante et définir le niveau de recours de prise en charge : stades 1a et 1b (situations non complexes) ; stade 2 (situation complexe) ; stades 3a et 3b (situations très complexes). Voir HAS 2022 (pages 10-12) et rubrique « Classification : 5 stades de sévérité ».
Un outil gratuit a été développé pour aider à la détermination du phénotype de l'obésité.
3
Niveaux de recours définis par la HAS
Ils décrivent les intervenants à impliquer pour une intervention adaptée à la complexité de l'obésité. Le médecin traitant est impliqué dans toutes les situations.
4
Prise en charge
Au décours des différentes évaluations (médicale, diététique, psychologique, activité physique, sociale et du retentissement), la prise en charge est plurimodale, s'appuyant si possible sur l'éducation thérapeutique (voir Mesures non médicamenteuses). Cette prise en charge est centrée sur le patient, co-construite avec lui, en fonction de son vécu, pour être mise en place durablement par celui-ci.
5
Traitement médicamenteux de l'obésité
La décision d'un traitement médicamenteux de l'obésité relève des niveaux 2 et 3 de prise en charge, après échec d'une prise en charge nutritionnelle bien conduite.AE
Cas particuliers
Obésité et contraception
L'obésité touche 18,8 % des femmes en France (étude OFEO, 2024).
La contraception estroprogestative peut être envisagée chez la femme en situation d'obésité en l'absence de facteurs de risque vasculaires artériels associés (tabac, dyslipidémie, migraine avec aura, HTA, diabète, âge > 35 ans) et en l'absence de facteurs de risque de thromboses veineuses (antécédent personnel, thrombophilie familiale, immobilisation prolongée [handicap, plâtre]). Si l'obésité est isolée, il n'existe pas de seuil d'IMC au-delà duquel la contraception estroprogestative est contre-indiquée. Si une contraception estroprogestative est prescrite, une surveillance de la pression artérielle et un bilan métabolique minimal avec glycémie à jeun et exploration des anomalies lipidiques avant l'initiation, puis au minimum une fois par an sont recommandés.
En cas de contre-indication aux estroprogestatifs, le choix se portera sur une contraception microprogestative, ou un implant sous-cutané microprogestatif ou un dispositif intra-utérin (DIU).
Dans le cas particulier de la chirurgie bariatrique, en raison du risque d'altération de l'absorption par voie orale après chirurgie, les contraceptions réversibles de longue durée d'action (implant sous-cutané microprogestatif, dispositif intra-utérin au cuivre ou au lévonorgestrel) sont particulièrement adaptées avant et après l'intervention chirurgicale. La contraception doit être mise en place en pré-opératoire. En période péri-opératoire, les estroprogestatifs sont contre-indiqués.
Obésité et femme en âge de procréer/grossesse
Pour les femmes en situation d'obésité ayant un désir de grossesse, il faut encourager la perte de poids avant la grossesse en les informant sur les bénéfices pour leur fécondité, leur santé et celle de l'enfant à naître. Seront mises en place les modifications thérapeutiques du mode de vie et une activité physique (plus ou moins adaptée). La chirurgie bariatrique pourra être proposée dans certains cas, en dehors de toute grossesse en cours, mais il est recommandé de ne pas débuter de grossesse dans l'année qui suit la chirurgie bariatrique. Une contraception efficace sera donc mise en place en pré-opératoire et poursuivie à minima la 1re année post chirurgie bariatrique (cf. ci-dessus). Les analogues du GLP1 pourront également être proposés dans certains cas avec nécessité d'arrêter le traitement au moins deux mois avant le projet de grossesse. Un moyen de contraception efficace devra être mis en place durant toute la période du traitement par analogue du GLP1.
Durant la grossesse, le médecin doit expliquer aux femmes que les besoins caloriques changent peu durant les 6 premiers mois de grossesse et augmentent modestement dans les 3 derniers mois. La prise de poids pendant la grossesse devrait être limitée à 5-9 kg pour les femmes ayant un IMC ≥ 30 ; et de 7 à 11,5 kg pour les femmes en surpoids. La prise en charge de l'excès pondéral consistera en la mise en place de modifications thérapeutiques du mode de vie et l'introduction d'une activité physique régulière adaptée. La prise en charge obstétricale visera à dépister au plus tôt la survenue de complications (diabète gestationnel, HTA, protéinurie, malformations fœtales, macrosomie).
Grossesse chez une patiente ayant bénéficié d'une chirurgie bariatrique
Une grossesse chez une patiente ayant été opérée d'une chirurgie bariatrique (quel que soit le délai entre la chirurgie et la grossesse) doit être considérée comme une grossesse potentiellement à risque et justifie un suivi coordonné de façon pluriprofessionnelle pendant toute la durée de la grossesse, notamment en raison du risque de carence nutritionnelle. Seront impliqués dans la prise en charge de ces femmes : obstétricien et/ou sage-femme, médecin spécialiste de l'obésité, chirurgien spécialiste de l'obésité, diététicien, psychologue, en lien avec le médecin généraliste.
Il est recommandé à toute femme ayant eu une chirurgie bariatrique et qui souhaite une grossesse, de consulter en pré-conceptionnel ou à défaut dès le début de la grossesse, un médecin spécialiste de l'obésité.
Une supplémentation minimale systématique doit être recommandée en cas de projet de grossesse. Elle comprendra :
un complexe multivitaminique quotidien contenant au moins 10 mg de zinc, 1 mg de cuivre et de la vitamine A sans dépasser 5000 UI (risque tératogène), de préférence sous forme de bêtacarotène (9 mg) plutôt que de rétinol (1,5 mg d'équivalent rétinol).AE
de l'acide folique à raison de 0,4 mg par jour, jusqu'à la fin du 1er trimestre, en plus du complexe multivitaminique, à condition de ne pas dépasser 1 mg/jour au total,
en l'absence de suivi post-chirurgie bariatrique, ajouter systématiquement de la vitamine B12 (1 ampoule de 100 000 unités à boire par semaine) et du fer (50 à 80 mg/j) en attendant les résultats biologiques,
une correction des déficits éventuels retrouvés sur le bilan exhaustif réalisé dans ce contexte.
Au cours de la grossesse, cette supplémentation sera à adapter aux résultats biologiques qui seront dosés à minima de façon trimestrielle (Recommandations BARIA-MAT).
Toute femme ayant eu un antécédent de chirurgie bariatrique doit bénéficier d'un dépistage de diabète gestationnel approprié (modalités et valeurs de références du dépistage du diabète gestationnel décrites dans les recommandations BARIA-MAT (« Grossesses après chirurgie bariatrique : recommandations pour la pratique clinique » (groupe BARIA-MAT), 2019).
Obésité de l'enfant et de l'adolescent (HAS, février 2023)
L'obésité infantile se définit par un indice de masse corporelle (IMC) > seuil IOTF 30 (seuil défini par l'International Obesity Task Force, cf. courbes du carnet de santé). L'obésité infantile présente les mêmes risques que l'obésité adulte, mais du fait de sa survenue précoce, la durée d'exposition augmente ces risques. Les complications somatiques restent cependant rares dans l'enfance. Encore plus que chez l'adulte, la prise en charge doit être globale, individuelle et familiale mais aussi environnementale (adaptations de l'environnement scolaire et communautaire pour promouvoir des habitudes de vie saines).
Le risque de rester en obésité à l'âge adulte est plus élevé si l'obésité a débuté après la puberté (50 à 70 %) qu'avant la puberté (20 à 50 %). Le risque d'obésité est plus élevé en cas d'antécédents d'obésité chez les ascendants ou de rebond pondéral précoce avant 5 ans. Grade C
La courbe de l'IMC doit être surveillée très régulièrement chez tous les enfants et adolescents, de façon à détecter précocement un changement de trajectoire. Sur la courbe de l'IMC, les signes devant alerter sont : ascension continue depuis la naissance ou rebond d'adiposité précoce (en particulier avant 3 ans), ou changement rapide de couloir vers le haut.
Des examens adaptés sont réalisés en cas d'antécédents familiaux de dyslipidémie, de diabète ou de suspicion de cause secondaire. Les obésités secondaires, monogéniques ou syndromiques, doivent être évoquées en cas de stagnation ou cassure de la courbe de taille, d'obésité précoce et sévère, d'anomalies endocriniennes, de troubles du comportement alimentaire, de retard de développement, d'atteintes neurosensorielles ou de signes dysmorphiques ou malformatifs.
Le diagnostic doit être annoncé en facilitant le dialogue, sans stigmatiser ni culpabiliser, et en explorant les représentations qu'a l'enfant de son corps, ainsi que celles de ses parents.
Les objectifs de la prise en charge de l'enfant et de l'adolescent en surpoids ou en obésité, sont le ralentissement de la prise de poids, l'amélioration de la qualité de vie physique, mentale et sociale, et la prévention des complications. En fin de croissance, une perte de poids lente et progressive est envisageable.
La prise en charge pour les enfants de moins de 6 ans est principalement tournée vers les parents, alors qu'à partir de 6 ans, elle doit être centrée sur l'enfant et son autonomie doit être favorisée. Cette prise en charge est multidimensionnelle et comprend les domaines d'intervention suivants :
Alimentation : les consignes de rééquilibrage alimentaire doivent être données avec prudence afin de ne pas induire de troubles du comportement alimentaire ou de conflits familiaux. Il n'est jamais question de régime ni de restriction. Les recommandations de bon sens doivent être appliquées à toute la famille : rythme alimentaire (réintroduction du petit déjeuner, suppression de la collation matinale, rappeler que l'eau est la boisson de base), conseils d'achats alimentaires (Nutriscore), gestion des quantités (ne pas remplir l'assiette comme pour un adulte, ne pas se resservir).
Activité physique : elle doit être d'augmentation progressive (cumuler plus de 60 minutes par jour d'activité modérée à intense), appréciée par l'enfant ou l'adolescent et favorisant l'intégration sociale. La sédentarité (qui correspond au temps passé dans une activité à faible dépense énergétique, en station prolongée assise ou allongée, notamment devant les écrans) doit être limitée.
Un accompagnement psychologique par un psychologue ou un pédopsychiatre est recommandé en cas de souffrance/traumatisme psychique, de facteurs de stress familiaux ou sociaux, de troubles du comportement alimentaire, pour aborder les aspects émotionnels, comportementaux et psychologiques de l'obésité.
La durée et la qualité du sommeil doivent être suffisantes, pouvant amener à des conseils de rythme de vie. Lire Insomnie de l'enfant. Des symptômes évocateurs d'apnée du sommeil doivent être recherchés.
D'un point de vue social, il est important de repérer une stigmatisation ou un isolement. Il peut être nécessaire de faire le point sur les ressources familiales avec une assistante sociale.
Les soins sont gradués en fonction de la complexité de la situation, centrés sur l'éducation thérapeutique. Le suivi de l'enfant est structuré en 3 niveaux :
niveau 1 : prise en charge de proximité coordonnée par le médecin habituel ;
niveau 2 : prise en charge multidisciplinaire faisant appel à des professionnels spécialisés pouvant intégrer en seconde intention un séjour en établissement de soins médicaux et de réadaptation (SMR), en lien avec le médecin habituel ;
niveau 3 : prise en charge multidisciplinaire dans un Centre Spécialisé de l'Obésité (CSO) dont 37 existent en France ; un plan individualisé de soins est nécessaire, coordonné par un médecin et une équipe spécialisés dans la prise en charge des obésités complexes (avec complication, cf. rubrique dédiée).
Au cours de la prise en charge, un suivi mensuel est recommandé pendant au moins 3 mois, puis, si la courbe d'IMC retrouve une valeur normale, un suivi trimestriel pendant 2 ans.
Traitement médicamenteux : le liraglutide (analogue du GLP-1), en injection quotidienne, a l'AMM à partir de 12 ans, en complément d'un rééquilibrage alimentaire adapté.
et d'une augmentation de l'activité physique, dans le contrôle du poids chez des adolescents ayant une obésité (IMC > seuil IOTF 30) ou un poids > 60 kg. Sa prescription est réservée aux spécialistes en endocrinologie pédiatrique et aux pédiatres spécialisés en obésité. Sa place n'a pas été définie dans le traitement de l'obésité par la HAS, le laboratoire n'ayant pas sollicité de remboursement.
La chirurgie de l'obésité chez les moins de 18 ans ne peut être envisagée qu'exceptionnellement, après la fin de la croissance et uniquement dans un CSO à compétence pédiatrique. Les critères sont un IMC > 35 kg/m2 avec au moins une comorbidité sévère ou > 40 kg/m2 avec une altération majeure de la qualité de vie, sous réserve de capacités et d'une maturité psychologique adaptées, et en l'absence de contre-indication (troubles psychiatriques, addiction aux substances, obésité syndromique), après échec de prise en charge d'un an minimum. Une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) est nécessaire à l'entrée dans le parcours de soins pluriprofessionnel et, après 12 mois minimum de prise en charge, une 2e RCP de fin de parcours permet de valider l'indication.
Obésité et surpoids de la personne âgée
Rappelons qu'au-delà de 75 ans, une perte pondérale est déconseillée, en raison du risque de dénutrition protéino-énergétique. L'enjeu sera de rechercher l'obésité sarcopénique (par un test du lever de chaise et/ou un handgrip) et de la prévenir en maintenant un apport protéique suffisant et en proposant des exercices de renforcement musculaire.
Des conseils d'activité physique adaptés à l'âge doivent être donnés.
Obésité et surpoids de causes rares associées ou non à une déficience intellectuelle (« Générique Obésités de causes rares », HAS, 2021).
Globalement, les obésités de causes rares représentent environ 5 % de toutes les causes d'obésité. Il existe une soixantaine de situations cliniques rares, réparties en 4 grandes catégories d'obésité :
1. Obésités syndromiques (ex : syndrome de Prader Willi) : obésité ou prise de poids avant la puberté, associée très souvent à un trouble du neuro-développement (TND) et parfois un syndrome malformatif congénital.
2. Obésités monogéniques non syndromiques (ex : anomalie du récepteur de la leptine) : rebond d'adiposité précoce (< 3 ans) ou absent, obésité précoce (< 6 ans) et parfois troubles endocriniens et/ou TND.
3. Obésités hypothalamiques liées à une altération anatomique de l'hypothalamus (craniopharyngiome, chirurgie, radiothérapie, histiocytose langerhansienne, etc.).
4. Obésité hypothalamique du syndrome ROHHAD (Rapid Onset of Obesity Hypoventilation Hypothalamic Autonomic Disorder) qui doit être suspectée en cas de prise de poids rapide sur 3 à 6 mois avec des signes associés autour de l'âge de 3 ans (hypothyroïdie centrale, hyperprolactinémie, troubles ioniques, etc.), sans antécédent notable et en particulier un développement normal.
Pour l'évaluation et la prise en charge de ces obésités de cause rare, le patient sera orienté vers l'un des centres de compétence du CRMR PRADORT et/ou les centres spécialisés de l'obésité (CSO) pour avis d'une équipe multidisciplinaire spécialisée, en coordination avec le médecin traitant.
Les grands axes de prévention et de prise en charge de ces obésités sont la mise en place d'une alimentation adaptée, d'une activité physique et d'un contrôle du temps de sédentarité.
Tous les troubles associés à l'obésité sévère ou les spécificités syndromiques doivent être évalués et traités spécifiquement, le plus souvent par des spécialistes d'organes, en particulier le retentissement psychosocial.
Des programmes spécifiques d'éducation thérapeutique sont proposés aux patients ou aux aidants dans les centres de référence. Des thérapeutiques médicamenteuses sont à discuter après avis spécialisé. Des accès précoces (AAP) sont disponibles pour certaines molécules (agonistes du récepteur au GLP1 ou du MC4-R pour certaines maladies génétiques avec diagnostic réalisé et confirmé ou pour les atteintes hypothalamiques).
La question de la chirurgie bariatrique doit être discutée dans un centre de niveau 3 pour l'obésité, si besoin avec le recours à une réunion de concertation pluridisciplinaire nationale spécifique (par exemple, celle du Centre de Référence Maladies Rares Syndrome de PRADer-WILLI et autres Obésités Rares avec Troubles du comportement alimentaire (CRMR PRADORT)).
Évaluation initiale
Prérequis à la prise en charge
Le dialogue bienveillant et empathique avec les patients (et avec leurs familles) est indispensable pour leur expliquer les mécanismes et les risques de l'obésité, les mettre en garde contre les propositions de traitements miracles qui relèvent du mensonge, et identifier leurs difficultés spécifiques.
Les points suivants paraissent majeurs et conditionnent la relation médecin-malade :
ne pas stigmatiser, éviter tout discours culpabilisant ou blessant ;
informer sur les bénéfices d'une perte de poids ;
individualiser, encourager, valoriser, soutenir ;
prendre en charge les comorbidités en priorité et proposer un objectif de perte pondérale adapté et raisonnable ;
placer le patient au cœur de sa prise en charge ;
proposer des objectifs de prises en charges progressifs en les priorisant ;
coupler une prise en charge spécialisée en cas de troubles du comportement alimentaire et/ou de troubles anxio-dépressifs associés ;
identifier des outils pédagogiques.
Reprendre l'histoire du poids
Retracer l'histoire personnelle de l'obésité : poids de naissance, antécédents d'obésité dans l'enfance (les courbes d'IMC dans l'enfance sont utiles), évènements de vie ayant conduit à la prise de poids, rechercher les interventions réalisées, rechercher des antécédents de négligence ou abus physiques ou sexuels, rechercher des facteurs favorisants de la prise de poids :
traitements médicamenteux, grossesse, sevrage du tabac ;
troubles anxio-dépressifs et vulnérabilité psychologique et sociale, antécédents de traumatismes ;
facteurs professionnels ;
troubles du sommeil.
Évaluer les antécédents : antécédents personnels et familiaux, recherche d'une prédisposition génétique, antécédents gynécologiques (grossesse, ménopause, fertilité).
Évaluer les difficultés socio-économiques et le cadre de vie.
Mesurer les données anthropométriques : poids, taille, calcul de l'IMC, tour de taille.
Rechercher des arguments évoquant une obésité secondaire ou une obésité syndromique dans le cadre d'une pathologie génétique avec signes dysmorphiques ou malformatifs.
Rechercher les complications médicales de l'obésité
L'évaluation médicale s'attachera à rechercher des comorbidités : diabète de type 2, hypertension artérielle (brassard adapté), évaluation du risque cardiovasculaire, stéatopathie dysmétabolique (avec en particulier le dépistage de la fibrose hépatique), maladie rénale chronique (CKD-epi et recherche d'une microalbuminurie), SAHOS (syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil) et SOH (syndrome obésité hypoventilation), sarcopénie, arthrose, état bucco-dentaire. Voir tableau n°3 de la HAS, p.19 à 22.
Évaluation du mode de vie
La prise en charge devra évaluer la composante alimentaire et la pratique d'activité physique adaptée, lutter contre la sédentarité, évaluer la qualité du sommeil, l'autonomie dans les gestes du quotidien, les difficultés psychologiques éventuelles, la consommation d'alcool ou d'autres substances, et enfin les éléments de vie sociale (difficulté à l'embauche, discrimination, harcèlement, stigmatisation, isolement, etc.). Si nécessaire, le patient sera adressé à un psychologue formé à la prise en charge de l'obésité et/ou à un assistant social.
Sur les aspects alimentaires, il faudra évaluer la variété et l'équilibre de l'alimentation, la perception des signaux psychologiques de faim et de satiété, la taille des portions ainsi que la vitesse d'ingestion des repas. Il est conseillé de manger en pleine conscience (et donc d'éviter de regarder la télévision pendant les repas).
Il faudra rechercher la présence d'une alimentation émotionnelle, de troubles des conduites alimentaires et, en particulier, une hyperphagie boulimie.
Évaluation de la qualité de vie
Elle peut s'effectuer par des questions simples et/ou des questionnaires adaptés (Échelle de Qualité de Vie, Obésité et Diététique [EQVOD]).
Classification : 5 stades de sévérité
Classification d'après les recommandations HAS 2022
La nouvelle classification de la sévérité de l'obésité prend en compte l'IMC et 6 autres paramètres cliniques : voir tableaux pages 10-12 (HAS, 2022).
Il suffit de cocher une case du tableau de la classification (à l'exception du niveau 3a qui associe l'IMC et, à minima, un des 6 autres paramètres) pour appartenir au niveau de sévérité correspondant.
Ceci permet de classer la sévérité de l'obésité en 5 stades de complexité croissante : stade 1a et 1b (situation non complexe) pris en charge dans le niveau 1 ; stade 2 (situation complexe) pris en charge dans le niveau 2 et stade 3a et 3b (situation très complexe) pris en charge dans le niveau 3 de recours.
Un outil gratuit a été développé pour aider à la détermination du phénotype de l'obésité.
Professionnels et structures impliqués dans la prise en charge dans les différents niveaux de recours
Les différents professionnels impliqués dans ces niveaux sont détaillés dans le tableau page 8 (HAS, 2022).
Conseils aux patients
Le dialogue avec les patients (et avec leurs familles) est indispensable pour leur expliquer les mécanismes et les risques de l'obésité, les mettre en garde contre les propositions de traitements miracles qui relèvent du mensonge, et identifier leurs difficultés spécifiques.
Il est essentiel de choisir les bons mots pour expliquer, rassurer, dédramatiser, déculpabiliser.
Le dialogue avec les patients doit prendre en compte les habitudes alimentaires familiales et la présence éventuelle de plusieurs personnes en situation d'obésité dans la famille.
La question de l'alimentation peut être abordée sous 2 angles : le constat et l'analyse de l'existant d'une part, des décisions concertées pour une stratégie de changement d'autre part.
L'information nutritionnelle doit être la plus complète possible.
Il faut donner, en les adaptant pour chaque situation :
des conseils sur la lecture des étiquetages,
des avertissements sur les messages publicitaires,
des informations sur les erreurs diététiques fréquemment commises dans les restaurations collectives, ainsi que sur la taille des portions alimentaires.
L'activité physique, sous une forme adaptée aux spécificités de chaque personne, doit être fortement encouragée.
Il est important de prendre en considération la contrainte économique : les aliments dont on souhaite augmenter la consommation (fruits, légumes) et l'accessibilité aux équipements d'activité physique peuvent représenter un coût additionnel.
La question de la contraception doit être abordée le cas échéant, et une méthode adaptée devra être choisie (voir Cas particulier "Obésité et contraception").
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