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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
BPCO
1
Sevrage tabagique
C'est la seule mesure susceptible de retrouver un rythme de décroissance physiologique du VEMS, liée à l'âge.Grade A
2
Réhabilitation respiratoire
La réhabilitation respiratoire, réalisée en centre de réhabilitation et impliquant une équipe pluriprofessionnelle, est recommandée pour améliorer la dyspnée et la qualité de vie (voir Mesures non médicamenteuses).
3
Bronchodilatateurs inhalés
Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes et anticholinergiques inhalés sont le principal traitement de fond symptomatique des BPCO.Grade A En l'absence d'effet sur les symptômes, ils doivent être interrompus. En cas de dyspnée dans les activités de la vie quotidienne ou d'exacerbations (2 par an ou plus), les propositions de la SPLF sont d'utiliser un bronchodilatateur à durée d'action longue bêta-2 agoniste (LABA) ou anticholinergique (LAMA à privilégier en cas d'exacerbation). En cas de réponse insuffisante, l'association LABA/LAMA peut apporter un bénéfice supplémentaire. D'après GOLD 2023, l'association LABA/LAMA est recommandée d'emblée en cas de dyspnée dans la vie quotidienne ou d'exacerbations (hors AMM). À tous les stades, les bronchodilatateurs d'action courte doivent être utilisés à la demande.
4
Corticostéroïdes inhalés (CSI)
Les CSI inhalés ne sont pas recommandés en monothérapie dans la BPCO.
La SPLF propose l'ajout d'un CSI, en particulier si le taux d'éosinophiles est ≥ 300/mm3.
GOLD 2023 préconise une triple thérapie d'emblée (en 1re intention) en cas d'exacerbations et de taux d'éosinophiles ≥ 300/mm3 (hors AMM).
Le risque de pneumonie sous CSI doit être connu (SPLF 2021).
5
Autres prescriptions
Les antitussifs sont contre-indiqués.
Les fluidifiants bronchiques ne sont pas recommandés.
La théophylline LP n'est recommandée que si les autres bronchodilatateurs ne sont pas utilisables (HAS, février 2018).
6
Oxygénothérapie au long cours
Elle est indiquée uniquement chez les non fumeurs, en présence de : obstruction bronchique sévère (VEMS entre 30 et 49 %) ou très sévère (VEMS < 30 % de la valeur théorique), cyanose, polyglobulie, signes d'insuffisance cardiaque droite, SpO2 ≤ 92 % en air ambiant (Guide du parcours de soins, HAS, novembre 2019). Voir "Oxygénothérapie au long cours" dans Médicaments cités dans les références.
Cas particuliers
BPCO et polluants professionnels
De nombreux polluants peuvent contribuer au développement ou à l'aggravation d'une BPCO, comme les particules fines dans l'air et à titre professionnel plus spécifiquement : poussières minérales (silice, amiante), poussières organiques (farine, coton, bois), fumées et gaz (monoxyde de carbone, oxydes d'azote), vapeurs chimiques et solvants (toluène, xylène, benzène, formaldéhyde), métaux lourds (plomb, cadmium, chrome, nickel), pesticides, herbicides et diesel.
BPCO et vaccination
La grippe peut être cause d'exacerbations, favorise les surinfections bactériennes, et peut conduire à une décompensation de BPCO ; à ce titre, la vaccination antigrippale saisonnière est recommandée chez ces patients.
La pneumonie bactérienne, principalement à pneumocoque, étant une complication classique de la grippe, la vaccination antipneumococcique est également recommandée en cas de BPCO.
Pour les autres vaccins, les recommandations générales doivent être suivies notamment concernant les vaccinations COVID-19, zona, et coqueluche (cf. CDC). Lire Vaccinations.
BPCO et médicaments dépresseurs respiratoires
Les médicaments dépresseurs respiratoires (morphiniques antalgiques ou antitussifs, certains psychotropes), doivent être évités, en particulier en cas d'insuffisance respiratoire.
Dépistage de la BPCO
Les signes cliniques apparaissant à un stade avancé de la maladie, son dépistage est essentiel. L'enjeu est la mise en place précoce d'un traitement pour en limiter la progression.
Le dépistage est indiqué chez les patients, à partir de l'âge de 40 ans, en présence d'une exposition à risque (tabagisme actif ou sevré, chauffage au bois, exposition professionnelle) et/ou d'au moins un signe clinique (toux chronique avec expectorations, dyspnée). Il peut également être proposé au patient la réalisation d'un auto-questionnaire de dépistage de la BPCO (HAS, 2019).
Le dépistage repose sur la réalisation d'épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR). Le dépistage est positif en cas de rapport Volume Expiratoire Maximal en une Second (VEMS)/Capacité Vitale Forcée (CVF) < 70 % après bronchodilatateur.
En cas de difficulté d'accès à des EFR, le médecin généraliste peut utiliser au cabinet un mini-spiromètre (Piko-6, Néo-6, BPCO-6) qui évalue le volume expiratoire maximum en 6 secondes (VEM6). Le dépistage est positif en cas de rapport VEMS/VEM6 < 70 % après bronchodilatateur. Le cas échéant, il recommandé de confirmer le diagnostic par la réalisation d'EFR.
Évaluation
On définit, en fonction du degré d'altération du VEMS (mesuré après bronchodilatateur), 4 stades de sévérité de l'obstruction bronchique au cours de la BPCO.
| Stades | Caractéristiques des valeurs prédites |
| Stade I
Obstruction bronchique légère
|
VEMS/CVF < 70 %
VEMS ≥ 80 %
|
| Stade II
Obstruction bronchique modérée
|
VEMS/CVF < 70 %
50 % ≤ VEMS < 80 %
|
| Stade III
Obstruction bronchique sévère
|
VEMS/CVF < 70 %
30 % ≤ VEMS < 50 %
|
| Stade IV
Obstruction bronchique très sévère
|
VEMS/CVF < 70 %
VEMS < 30 %
|
L'évaluation de la sévérité de la maladie doit aussi tenir compte des symptômes (dyspnée d'exercice évaluée par l'échelle du Medical Research Council modifiée [mMRC]), de l'état de santé global (qualité de vie), du niveau de limitation des activités (handicap), de la fréquence des exacerbations et de leur sévérité.
La mesure des volumes pulmonaires montre souvent une distension thoracique, conséquence de l'obstruction bronchique et de l'emphysème, et mécanisme principal de la dyspnée. Cette distension peut être évoquée à l'examen clinique, ainsi que sur la radiographie thoracique (aspect de thorax en tonneau). Elle est définie par les EFR qui montrent une augmentation des volumes non-mobilisables.
Plusieurs échelles existent pour évaluer la dyspnée en cas de BPCO. Les plus utilisées sont la mMRC et la CAT (COPD Assessment Test). L'échelle de dyspnée du Medical Research Council modifiée (mMRC) distingue :
mMRC Stade 0 : dyspnée pour des efforts soutenus,
mMRC Stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente,
mMRC Stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat,
mMRC Stade 3 : dyspnée obligeant à s'arrêter pour reprendre son souffle,
mMRC Stade 4 : dyspnée au moindre effort.
Prise en charge des exacerbations
L'exacerbation est un événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires (notamment la toux, l'expectoration et la dyspnée) au-delà des variations quotidiennes et conduisant à une modification thérapeutique : soit une simple augmentation des doses des bronchodilatateurs (dans ce cas, une durée de l'aggravation des symptômes supérieure à 24 heures est requise pour parler d'exacerbation), soit l'ajout d'un traitement supplémentaire (antibiothérapie et/ou corticothérapie orale).
La majorité des exacerbations peut être prise en charge en ambulatoire, avec une réévaluation clinique précoce à 48 heures pour vérifier l'efficacité du traitement. Une hospitalisation est parfois nécessaire, soit en raison de la présence de certains critères (voir paragraphe suivant), soit en raison de l'aggravation ou de l'absence d'effet du traitement au contrôle à 48 heures.
Les critères suivants peuvent être retenus pour décider d'une hospitalisation :
signes cliniques de gravité (hémodynamique instable, altération des fonctions supérieures, détresse respiratoire aiguë),
dégradation rapide de l'état clinique,
absence d'amélioration avec le traitement mis en place en ambulatoire,
besoin d'oxygénothérapie ou présence d'oxygénothérapie à domicile,
présence de comorbidité(s) sévère(s) ou instable(s) ou multiples,
exacerbations fréquentes ou épisode récent d'évolution défavorable,
patient isolé ou inobservant ou en situation de précarité économique,
corticothérapie orale prolongée.
S'il est identifié, le facteur déclenchant de l'exacerbation doit être traité. Il s'agit le plus souvent d'une infection virale, parfois d'une infection bactérienne, mais dans près d'un tiers des cas, la cause n'est pas identifiée.
Une antibiothérapie probabiliste est recommandée dans les stades III en cas de franche purulence verdâtre des crachats et dans tous les stades IV.
Les antibiotiques à utiliser varient selon le stade de la BPCO.
En l'absence d'amélioration à la 48e heure, la réévaluation clinique est indispensable avec discussion d'une corticothérapie orale et/ou d'un avis spécialisé ou d'une hospitalisation.
En complément de l'antibiothérapie, le traitement de l'exacerbation repose sur les bronchodilatateurs et les corticoïdes par voie générale selon la situation clinique. En cas d'hypoxémie, on aura recours à l'oxygénothérapie voire, dans les formes sévères, à la ventilation assistée.
Diminution des traitements de fond (désescalade thérapeutique)
En l'absence d'exacerbations modérées à sévères pendant un an chez un malade dont le traitement comporte une corticothérapie inhalée, il faut envisager l'arrêt de cette composante (a fortiori en cas de survenue d'une pneumonie), surtout si le taux d'éosinophiles sanguins est < 300/mm3.
Conseils aux patients
Le 1er traitement d'une BPCO, dont la cause principale est le tabagisme, est l'arrêt du tabac. Le sevrage complet est le meilleur moyen de permettre une stabilisation de la maladie (voire parfois une amélioration).
Le drainage correct des bronches est indispensable. En cas d'hypersécrétion avec encombrement bronchique, il passe par l'apprentissage, par l'intermédiaire d'un kinésithérapeute, de techniques favorisant l'expectoration.
Le maintien d'une activité physique adaptée est primordial. Chez les patients présentant une dyspnée à l'exercice avec handicap quotidien (même léger) malgré le traitement bronchodilatateur bien conduit, une réhabilitation respiratoire est recommandée.
Toute exacerbation ne justifie pas la prescription d'un antibiotique (seulement celles avec expectoration purulente et dyspnée à l'exercice ou dyspnée au moindre exercice).
Les patients atteints de dyspnée et, a fortiori, d'insuffisance respiratoire, doivent être informés du risque de dépression respiratoire qu'entraîne la prise de certains médicaments antitussifs, opiacés, certains psychotropes.Grade A
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