Les traitements de la rectocolite hémorragique

Quels sont les traitements de la rectocolite hémorragique ?

Les dérivés aminosalicylés dans le traitement de la rectocolite hémorragique

Les dérivés aminosalicylés exercent une action anti-inflammatoire locale sur les parois du côlon et du rectum. Ils ont montré leur efficacité en cas de poussées d’intensité faible à modérée mais ils ne sont pas suffisamment efficaces pour traiter les poussées de forte intensité ou les formes graves de la maladie. Les dérivés aminosalicylés sont également utiles dans le traitement au long cours (traitement d’entretien) en cas d’atteinte du côlon gauche ou de l’ensemble du côlon.

Les dérivés aminosalicylés présentés sous forme de suppositoires sont efficaces en cas d’atteinte limitée au rectum. Sous forme de lavements (suspensions rectales), ils le sont dans les atteintes du rectum ou de la partie gauche du côlon. Les comprimés sont conçus pour résister à la digestion et pour libérer la substance active directement dans le côlon et le rectum.

Le plus souvent bien tolérés, les dérivés aminosalicylés entraînent parfois des effets indésirables : maux de tête, nausées et vomissements, voire douleurs des mains et des pieds ou diarrhées (dans le cas de l’olsalazine chez 10 à 20 % des patients). Parmi les dérivés aminosalicylés, la mésalazine (5-ASA) semble la mieux tolérée. Chez certains patients, la sulfasalazine peut provoquer des réactions allergiques aigues (syndrome d’hypersensibilité et syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson). Son usage est plutôt réservé aux patients qui souffrent également de rhumatismes de la colonne vertébrale (spondylarthropathie).

Les corticoïdes dans le traitement de la rectocolite hémorragique

Dans le cadre du traitement de la rectocolite hémorragique, les corticoïdes peuvent être prescrits par voie orale ou sous forme de lavement.

Les corticoïdes par voie orale

Les corticoïdes par voie orale permettent une amélioration rapide des symptômes de la rectocolite hémorragique : diminution des douleurs et de la diarrhée, amélioration de l’état général. Le traitement est poursuivi plusieurs semaines ou plusieurs mois et l’arrêt du traitement doit être progressif pour éviter un risque de rechute. Les corticoïdes doivent être pris de préférence le matin.

Les effets indésirables des corticoïdes par voie orale apparaissent lorsque le traitement est poursuivi plusieurs semaines : gonflements (œdèmes), diabète, ostéoporose (un apport en calcium et en vitamine D est généralement prescrit en prévention), faiblesse musculaire, peau anormalement fine, vergetures, excitation, euphorie, insomnie, troubles oculaires (cataracte, glaucome), etc. En cas de traitement prolongé, des examens réguliers permettent de dépister ces éventuels effets indésirables.

Les corticoïdes par voie rectale

Les corticoïdes en lavement se présentent sous forme de solution rectale ou de mousse. Ils agissent localement et sont prescrits lorsque la rectocolite hémorragique touche le rectum et le côlon gauche. Le traitement est bref (moins de deux semaines). Le lavement est administré de préférence le soir au coucher, en essayant dans la mesure du possible de s’endormir en « gardant » le lavement.

L'azathioprine dans le traitement de la rectocolite hémorragique

L’azathioprine est indiquée dans les formes sévères de rectocolite hémorragique chez les patients qui ne peuvent pas prendre de corticoïdes ou chez ceux pour lesquels les corticoïdes sont insuffisamment efficaces. L’effet de l’azathioprine ne se manifeste qu’après quelques semaines ou quelques mois de traitement.

Les effets indésirables les plus fréquents de l’azathioprine sont des nausées et des anomalies du sang qui nécessitent des prises de sang de contrôle régulières. Les patients traités par azathioprine sont plus sensibles aux infections. La survenue d’un épisode de fièvre justifie donc une consultation médicale rapide.

Les agents anti-TNF dans le traitement de la rectocolite hémorragique

Les agents anti-TNF se lient au TNF-alpha (Tumor necrosis factor), une protéine fabriquée en excès au cours de certaines maladies inflammatoires, et en bloquent l’action. Trois agents anti-TNF (infliximab, golimumab et adalimumab) sont utilisés pour traiter la rectocolite hémorragique modérée à sévère, non contrôlée malgré l’utilisation des anti-inflammatoires (corticoïdes) ou des immunosuppresseurs. Il s'agit d’anticorps monoclonaux, produits par biotechnologie. L’infliximab est administré par voie intraveineuse, en perfusion de 1 ou 2 heures. Des réactions allergiques ont rarement été observées en cours de perfusion. Son utilisation est donc réservée à l'usage hospitalier. L'adalimumab et le golimumab sont administrés par voie sous-cutanée.

Les agents anti-TNF peuvent augmenter le risque d'infections (en particulier la tuberculose). Leur prescription nécessite différents examens avant de débuter le traitement : elle est réservée à certains spécialistes. La vigilance est de mise au moindre signe d'infection (fièvre, frissons, etc.) qui doit amener à consulter son médecin rapidement. De plus, une mise à jour des vaccinations est nécessaire avant le démarrage du traitement.

Les autres effets indésirables des biothérapies sont des troubles cardiaques, des problèmes de peau ressemblant au psoriasis ou au lupus, des douleurs dans les mains et les pieds, etc.

Le védolizumab dans le traitement de la rectocolite hémorragique

Le védolizumab (ENTYVIO) est un anticorps monoclonal conçu pour bloquer une protéine à la surface de certaines cellules de l’immunité présentes dans l'intestin. Il est indiqué dans le traitement de la rectocolite hémorragique de l’adulte en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance à un traitement conventionnel ou par anti-TNF.

Comme d’autres anticorps monoclonaux, il est contre-indiqué en cas d’infections sévères telles que tuberculose, septicémie, infection à cytomégalovirus et listériose. Les données de tolérance à long terme restent encore limitées. Il est réservé à l’usage hospitalier. Il est administré en perfusion de 30 minutes.

L’ustékinumab dans le traitement de la rectocolite hémorragique

L’ustékinumab (STELARA) est un anticorps monoclonal qui cible une interleukine, une autre substance de l’immunité impliquée dans les processus inflammatoires. Il est réservé au traitement de la rectocolite hémorragique de l’adulte en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance à un traitement conventionnel ou par anti-TNF.

Comme toute biothérapie, l'ustékinumab peut entraîner des infections (incluant la tuberculose), une réactivation d'hépatite B et une augmentation du risque de tumeurs malignes cutanées ou de lymphome. Il peut aussi être à l’origine d’atteintes cardiaques (insuffisance cardiaque, troubles du rythme cardiaque), cutanées (lésions ressemblant à un psoriasis), neurologiques et de réactions allergiques.

Les inhibiteurs des Janus kinases dans le traitement de la rectocolite hémorragique

Les inhibiteurs des Janus kinases ciblent des enzymes appelées « Janus kinases » qui jouent un rôle dans la production de cytokines intervenant dans l'inflammation et l'immunité. En se liant et en bloquant l’action de ces enzymes, ces médicaments réduisent l’inflammation dans l’organisme. A la différence des agents anti-TNF et autres anticorps monoclonaux qui s’administrent par voie injectable, les inhibiteurs des Janus kinases se présentent sous forme de comprimés à avaler. Ils doivent obligatoirement être prescrits pour la première fois à l'hôpital.
Ces médicaments sont destinés au traitement de la rectocolite hémorragique de l’adulte, en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance aux autres traitements de fond antirhumatismaux, y compris les anti-TNF.
En raison d’une baisse de la fertilité et d’une altération de la production des spermatozoïdes observées chez l’animal, la Haute autorité de santé considère que le filgotinib (JYSELECA) n’a pas sa place dans la prise en charge de la rectocolite hémorragique chez les hommes.
Les inhibiteurs des Janus kinases ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et au moins 1 à 4 semaines après son arrêt selon les substances.
Des cas d’embolie pulmonaire et de phlébite ont été observés chez des patients utilisant le tofacitinib (XELJANZ) et présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. Il est recommandé de consulter immédiatement un médecin en cas de symptômes évoquant une embolie pulmonaire ou d’autres symptômes inhabituels, tels que: essoufflement soudain ou difficulté à respirer, douleur à la poitrine ou au dos, toux sanglante, transpiration excessive, peau moite ou bleuâtre (Restriction d’utilisation du Xeljanz (tofacitinib), ANSM, 06/02/2020).

La ciclosporine dans le traitement de la rectocolite hémorragique

La ciclosporine est un immunosuppresseur prescrit dans les poussées sévères de rectocolite hémorragique. Administrée initialement en intraveineuse pendant quelques jours, elle est ensuite administrée par voie orale durant quelques mois.

Ses effets indésirables sont nombreux : hypertension artérielle, picotements dans les membres, tremblements, crises d’épilepsie en cas de surdosage, etc. Le risque d’infection est augmenté chez les personnes qui en reçoivent, surtout si la ciclosporine est associée à des corticoïdes ou à l’azathioprine.

Actuellement, il n’existe pas de médicament à base de ciclosporine officiellement indiqué dans le traitement de la rectocolite hémorragique car les laboratoires qui commercialisent ces médicaments n’en ont pas fait la demande aux autorités de santé. Néanmoins, les spécialistes de cette maladie peuvent prescrire ceux qui sont autorisés pour d’autres maladies.