Comment mesure-t-on la douleur ?

L’expression de la douleur peut prendre de nombreuses formes : plaintes, grimaces, postures particulières destinées à soulager la douleur, immobilité, agressivité, dépression, etc. L'expression verbale de la douleur est un signe évident, mais ne suffit pas toujours à identifier un phénomène douloureux : d’une part, un certain nombre de patients ne peuvent pas parler (les bébés, les jeunes enfants, certaines personnes âgées, etc.) ; d’autre part, certains récits ne sont pas toujours fiables d’un point de vue médical pour des raisons sociales ou culturelles. La communication et le diagnostic, en matière de douleur, restent un art difficile.

La douleur a pour particularité de ne pas pouvoir être mesurée objectivement (comme peut l’être la température) en raison de sa part de subjectivité et de sa grande variabilité selon les individus. Néanmoins, un certain nombre d’outils ont été développés pour tenter d’en évaluer l’intensité et d’en suivre l’évolution.

Les outils permettant d’évaluer la douleur sont nombreux. Certains sont conçus pour être utilisés par le patient lui-même : ce sont les outils d'autoévaluation. Ils reposent soit sur des questionnaires, soit sur des échelles visuelles. D'autres sont destinés au personnel soignant et utilisés dans le cas de patients incapables d'évaluer eux-mêmes leur douleur. On parle alors d’hétéroévaluation à l'aide de grilles d’observation.

Etablir un bilan

L'évaluation de la douleur commence par l'établissement d'un bilan complet. Ce bilan comporte l’historique médical du patient, la localisation de la douleur, le diagnostic de la cause associée, les traitements antalgiques déjà entrepris, etc. L’examen clinique doit être complété par un bilan neurologique, des examens complémentaires si nécessaire, et une évaluation psychologique et sociale du patient (contexte familial, entourage affectif, évaluation de l’état dépressif, etc.). L’évaluation de la douleur prend place dans ce bilan global.

Les mots des maux

La douleur a suscité un vocabulaire particulièrement riche pour la décrire, tant chez les patients que chez les médecins. Il est important de bien qualifier cette sensation : on retrouve cette précision dans les échelles d’évaluation qualitative de la douleur, telle que l’échelle QDSA (Questionnaire douleur de l'hôpital Saint-Antoine). Quelques termes choisis :
• Douleur déchirante : douleur qui évoque l’arrachement de tissus.
• Douleur diffuse : douleur dont le point d’origine est difficile à situer.
• Douleur erratique : douleur qui change souvent de place.
• Douleur exquise : douleur vive et très localisée, généralement provoquée par la pression.
• Douleur fulgurante : douleur très intense qui fait penser à un éclair.
• Douleur irradiante : douleur qui diffuse en rayons à partir d’un point de plus forte intensité.
• Douleur lancinante : douleur ressentie sous forme d’élancements aigus.
• Douleur pongitive : douleur semblable à celle que provoquerait une pointe en pénétrant profondément.
• Douleur pulsatile : douleur rythmique qui bat comme le pouls.
• Douleur sourde : douleur peu prononcée qui ne se manifeste pas nettement.
• Douleur térébrante : douleur semblable à celle que provoquerait un objet en pénétrant dans le corps.
• Douleur vive : douleur aiguë soudaine et forte. Les douleurs aiguës se caractérisent par un début soudain et une durée limitée. Les douleurs chroniques durent plus de trois à six mois, de façon continue ou intermittente.
  Le suffixe « algie » (de algos, douleur) a donné lieu à de nombreux termes médicaux : antalgique, dorsalgie (mal de dos), lombalgie (douleur au niveau des reins), névralgie (douleur au niveau des nerfs), etc.

L’importance des signes non-verbaux

De nombreuses raisons peuvent conduire un adulte douloureux à minimiser le récit de sa souffrance. L'appartenance à une culture non occidentale, le fait de parler une langue maternelle différente du français ou les croyances religieuses peuvent conduire à bien des malentendus. L’éducation peut pousser certaines personnes à endurer leur souffrance, à ne pas se plaindre. En la matière, les hommes se comportent souvent différemment des femmes, en n’évoquant que tardivement un syndrome douloureux, ou en ne parlant pas de certaines douleurs (liées à l’appareil génital, par exemple).

L’anxiété et l’état dépressif associé à des douleurs répétées ou chroniques, peuvent aussi entraîner un repli sur soi ou l’appréhension d’avoir une maladie grave qui conduisent à une expression verbale modérée ou absente. C’est pourquoi les professionnels de santé prêtent attention à d’autres formes d’expression, non verbales, de la douleur. Les mimiques du visage sont importantes : elles viennent souligner les manifestations douloureuses. De la même manière, les postures dites antalgiques (qui soulagent la douleur), les altérations de la démarche (boitements), l’utilisation préférentielle d’un membre pour les gestes quotidiens (se servir toujours d’une seule main) sont de bons indicateurs d’une douleur qui persiste. Enfin, les modifications de l’humeur sont également très indicatives : agressivité, tristesse, apathie, repli sur soi, tendance dépressive, fatigue, etc.

L’expression exacerbée de la douleur est une autre possibilité. Entre exagération verbale et expression corporelle exubérante, elle vient souvent souligner un besoin d’attirer l’attention, d’être entouré et de se placer au centre des préoccupations de l’entourage. Dans certains cas extrêmes, la sensation douloureuse est entretenue par le seul psychisme, alors même que la cause physique a été traitée et guérie.

L’expression de la douleur chez l’adulte ne se limite donc pas à la parole. La communication non verbale a toute son importance et doit être observée attentivement par l’entourage et les professionnels de santé.

Les outils d’autoévaluation

Les outils les plus simples sont des échelles quantitatives, sur lesquelles le patient évalue lui-même l’intensité globale de sa douleur entre deux extrêmes : d’ « absence de douleur » jusqu’à « douleur maximale imaginable ». L’échelle numérique (EN) propose des niveaux de 0 à 10 entre ces deux extrêmes, tandis que l’échelle visuelle simple (EVA) permet de marquer une croix sur une ligne continue (l’échelle est graduée au verso, ce qui permet au personnel soignant de noter un score). Quant à l’échelle verbale simple (EVS), elle permet de choisir le qualificatif le mieux adapté parmi une liste d’adjectifs (absente, faible, modérée, intense, extrêmement intense, etc.).

Ces échelles simples permettent une première évaluation et le suivi de l’efficacité d’un traitement antalgique pour un malade donné. Elles ne donnent pas ou peu d’informations sur les caractéristiques de la douleur perçue, d’où l’utilisation d’outils plus précis, dits qualitatifs. Parmi ces derniers, le QDSA (Questionnaire douleur de l’hôpital Saint-Antoine) est l’un des plus utilisés en France. Il repose sur un éventail de qualificatifs, regroupés en sections, que le patient doit choisir et noter, de 0 (absent) à 4 (extrême), pour exprimer au mieux sa douleur. Ainsi, la première section propose de choisir et de noter les sensations douloureuses suivantes : battements, pulsations, élancements, en éclair, décharges électriques, coups de marteau. D’autres échelles qualitatives du même type sont en usage dans le monde. Elles permettent une approche des mécanismes en cause et une adaptation du traitement antalgique.

Les outils d’hétéroévaluation

Ils sont utilisés chaque fois que la personne souffrante a des difficultés à s’exprimer et reposent sur des observations de comportements, effectuées par le personnel soignant : expressions, attitudes, mouvements, positions, plaintes, etc. Elles sont plus particulièrement destinées aux jeunes enfants et aux personnes âgées.

Chez les personnes âgées, il existe des grilles d’observation comparables. Deux principales en usage en France sont : l’ECPA (Échelle comportementale de la douleur chez la personne âgée, utilisable quel que soit le degré de communication) et l’échelle Doloplus 2. Là encore, c’est un ensemble d’attitudes et comportements qui sont notés de 0 à 4.

D’autres approches existent enfin, notamment chez les enfants. Elles passent par le dessin et l’expression non verbale qui sont évalués par l’équipe soignante (psychologue, médecin, infirmière).