Les médicaments de l'insuffisance cardiaque chronique

Certains médicaments sont utilisés dans l’insuffisance cardiaque pour réduire les symptômes, améliorer la qualité de vie et éviter les complications. Ils sont pris à vie. Il est particulièrement important de bien suivre la prescription de votre médecin.

Les familles de médicaments destinés à soigner l'insuffisance cardiaque

Les médicaments prescrits dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC) sont de plusieurs types :

• ceux qui inhibent la formation ou l’action de l’angiotensine II, une substance qui participe au contrôle du volume et de la pression du sang (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II) ;
• ceux qui permettent la régulation du tonus vasculaire et l’équilibre de la fonction cardiaque (association sacubitril/valsartan) ;
• ceux qui renforcent et soutiennent le travail du cœur (bêtabloquants, digoxine, ivabradine, dérivés nitrés) ;
• ceux qui préviennent la rétention d’eau (diurétiques « classiques », antagonistes de l’aldostérone) ;
• ceux qui diminuent le volume total du sang (gliflozines).

D’après les recommandations européennes et internationales actualisées en 2021, la prise en charge des adultes atteints d’une insuffisance cardiaque repose, en complément des mesures hygiénodiététiques et du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, sur un traitement standard qui comprend :

• soit un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou en cas d’intolérance aux IEC, un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, soit l’association fixe sacubitril/valsartan ;
• un bêtabloquant chez les patients cliniquement stables ;
• un antagoniste de l’aldostérone (spironolactone ou éplérénone) chez les patients dont la maladie n’est pas contrôlée malgré un traitement optimal par IEC (ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II) + bétabloquant ;
• ± un diurétique de l'anse en cas de symptômes et de signes d’oedèmes.

Parfois, il est nécessaire de prescrire également une gliflozine, des traitements anticoagulants (en cas d’infarctus, de fibrillation auriculaire), ou des médicaments destinés à traiter l’angine de poitrine (angor).

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion

Le contrôle du volume et de la pression du sang est un élément essentiel de la stratégie thérapeutique contre l’insuffisance cardiaque chronique (ICC). Pour cela, outre les médicaments destinés à prévenir la rétention d’eau le cas échéant, le médecin peut prescrire des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC, comme le captopril, l’énalapril, le fosinopril, le lisinopril, le périndopril, le quinapril ou le ramipril). Ces médicaments améliorent la survie, les symptômes et réduisent les hospitalisations, en particulier lors d’ICC gauche. Le traitement est initié à faible dose, le soir, et augmenté progressivement afin de limiter le risque d’hypotension. Les IEC sont fréquemment responsables d’une toux sèche. Leur association avec les AINS (ibuprofène, kétoprofène, etc.) et les antidiarrhéiques contenant du racécadotril est à éviter.

En cas d’utilisation pendant la grossesse, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion peuvent entraîner des effets indésirables graves pour l’enfant à naître. En cas de projet de grossesse, il est nécessaire de consulter son médecin pour envisager une modification du traitement. Tous ces médicaments comportent désormais sur leur boîte le pictogramme « cercle rouge barré avec une silhouette de femme enceinte » signifiant que leur utilisation est interdite pendant la grossesse.

Voir Actualités : IEC et ARA II : un mésusage persistant pendant la grossesse.

Les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II

Les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (également appelés inhibiteurs de l’angiotensine II ou sartans) sont une autre famille de substances destinées à contrôler le volume et la pression du sang. Certains d’entre eux (comme le candésartan, le losartan ou le valsartan) sont utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque en cas d’intolérance aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou en association avec les IEC lorsque les symptômes persistent.
Comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, ils sont contre-indiqués pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse. Un désir de grossesse nécessite une modification du traitement

L’association sacubitril/valsartan

Un médicament associant un inhibiteur de l’angiotensine II, le valsartan, avec une autre substance, le sacubitril, est également indiqué dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Le sacubitril agit sur le tonus des vaisseaux sanguins, l’équilibre de la fonction cardiaque et l’élimination du sodium par les reins. Selon un avis de la Haute Autorité de santé (HAS) publié en 2016, ce médicament doit plutôt être réservé aux personnes dont les symptômes n’ont pas été suffisamment améliorés malgré un traitement contenant un IEC ou un sartan.
Il ne doit jamais être associé avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Ses effets indésirables les plus fréquents sont une augmentation du taux de potassium dans le sang, une hypotension et des troubles du fonctionnement des reins.

Les bêtabloquants

En 2016, une vaste étude a été publiée sur l’usage des bêtabloquants en cas d’insuffisance cardiaque. Elle a clairement confirmé l’intérêt de ces médicaments, quel que soit l'âge ou le sexe des patients atteints d’insuffisance cardiaque. Ils améliorent la survie, soulagent les symptômes et réduisent les hospitalisations pour insuffisance cardiaque aiguë.

Les bêtabloquants prescrits dans l’insuffisance cardiaque sont le bisoprolol, le carvédilol, le métoprolol et le nébivolol. L’instauration du traitement par bêtabloquant dans l’insuffisance cardiaque doit être faite par un cardiologue ou un médecin interniste car elle nécessite une augmentation progressive des doses avec un suivi spécifique. Quand la dose cible est déterminée, le médecin traitant peut assurer la surveillance et le renouvellement du traitement.

Les antagonistes de l’aldostérone

Les antagonistes de l’aldostérone, comme l’éplérénone ou la spironolactone, administrés en plus d’un traitement standard ont un effet positif sur le devenir des insuffisants cardiaques.
Des études ont montré que la spironolactone réduit la mortalité des patients en insuffisance cardiaque et les hospitalisations. Ses principaux effets indésirables sont une augmentation du taux de potassium dans le sang, des troubles du fonctionnement des reins, voire le développement de la glande mammaire chez l’homme (apparition de poitrine).
L'éplérénone est utilisée pour diminuer le risque de mortalité chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, notamment après un infarctus du myocarde.

Les diurétiques classiques

Les diurétiques « classiques » sont un élément important du traitement de l’insuffisance cardiaque chronique chez les patients qui présentent une tendance à l’accumulation d’eau dans les tissus. Ils évitent cette rétention d’eau et les œdèmes. Ils améliorent rapidement l’essoufflement, la tolérance à l’effort et la qualité de vie.
Ils peuvent favoriser l'élimination du potassium, un sel minéral indispensable au bon fonctionnement du cœur. Le médecin prescrit souvent un dosage régulier du taux de potassium dans le sang. Il est parfois nécessaire de prescrire une supplémentation en potassium.

L'hydrochlorothiazide peut entraîner une sensibilité accrue de la peau au soleil (photosensibilisation) et provoquer des rougeurs cutanées en cas d'exposition, même faible, aux rayons ultraviolets. Il augmente également le risque de survenue de certains cancers de la peau : il ne s'agit pas de mélanomes, mais de cancers localisés d'évolution très lente et donc peu menaçants. Une surveillance de la peau lors des renouvellements d'ordonnance est nécessaire et suffisante pour éviter ces complications graves.

Les gliflozines

Ces médicaments, initialement utilisés dans le traitement du diabète de type 2, favorisent l'élimination de glucose et d’eau par les reins ce qui entraîne une diminution du volume total du sang. Des études ont montré qu’ils réduisent la fréquence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Selon la Haute Autorité de santé (HAS), ils peuvent être proposés lorsque les patients ont toujours des symptômes avec un traitement standard de l’insuffisance cardiaque.
Leurs effets indésirables les plus fréquents sont : hypoglycémie, infections urinaires et génitales. Des effets indésirables très rares, mais graves, ont également été observés chez les diabétiques traités avec les médicaments de la famille des gliflozines : acidocétose diabétique, gangrène de Fournier.

La digoxine

La digoxine appartient à la famille des digitaliques. Elle ralentit, renforce et régularise l’activité du cœur. Elle peut être prescrite en association avec les bêtabloquants. La survenue de troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, perte de l'appétit) peut être le signe d'un surdosage.

L'ivabradine

L’ivabradine régule également la fréquence cardiaque, mais son usage est réservé à certains cas particuliers. La prescription initiale doit être faite par un spécialiste en cardiologie (voir Actualités). Des examens cardiaques (comprenant des mesures régulières de la fréquence cardiaque et un électrocardiogramme) sont nécessaires avant la mise en route du traitement ou en cas d'augmentation des doses. Le rythme cardiaque est susceptible de ralentir sous l'effet du médicament : en cas de fatigue anormale, d'essoufflement et de pouls inférieur à 50 battements par minute, consultez votre médecin.