DEXTROPROPOXYPHENE, avis défavorable à leur maintien sur le marché

Suite à l'avis défavorable au maintien sur le marché des médicaments contenant du dextropropoxyphène (DXP) émis par le Comité des médicaments à usage humain de l'EMA (Agence européenne du médicament), l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) précise les mesures qui accompagneront, en France, cette décision européenne, dans l'hypothèse où celle-ci serait confirmée par la Commission européenne :

• étant donné l'absence de toute notion d'urgence de santé publique, ainsi que l'impact sur la pratique clinique de la non-disponibilité des médicaments contenant du DXP, l'ANSM envisage le retrait définitif des médicaments concernés dans un délai de l'ordre de 1 an ;
• l'ANSM organisera également la mise en place d'un groupe d'experts chargés d'émettre de nouvelles recommandations sur la prise en charge de la douleur ;
• l'ANSM étudiera la possibilité de pouvoir autoriser un accès encadré à la prescription, pour les patients chez qui les autres antalgiques de niveau I et/ou II sont contre-indiqués, déconseillés ou pour lesquels il existe un échappement thérapeutique.

En pratique :
En attendant la décision de la Commission européenne, l'ANSM recommande aux patients :

• de ne pas arrêter leur traitement sans avis médical. Les patients sont invités à consulter leur médecin, sans urgence, par exemple dans le cadre du renouvellement de leur ordonnance, afin de reconsidérer le traitement ;
• de bien lire la notice du médicament et de porter une attention aux posologies et aux mises en garde (notamment contre la prise concomitante d'alcool).

En outre, l'ANSM recommande aux professionnels de santé de ne pas instaurer de traitement par l'association DXP/paracétamol pour de nouveaux patients.

Enfin, durant la période pendant laquelle l'association DXP/paracétamol restera disponible :

• il est recommandé aux prescripteurs d'envisager les alternatives thérapeutiques les plus adaptées aux patients actuellement traités ;
• il ne faut pas prescrire cette association chez les patients ayant des conduites addictives (antérieures ou présentes) ou des comportements suicidaires ;
• en cas de stricte nécessité, lorsque la douleur est résistante aux antalgiques de niveau I, la prescription de cette association ne doit pas excéder 4 à 5 jours de traitement à raison de 4 gélules en 2 à 4 prises par jour.

La position de l'EMA :
L'EMA, et plus précisément le Comité des médicaments à usage humain, a conclu que le rapport bénéfice/risque de l'association DXP/paracétamol et du DXP seul était défavorable. L'Agence européenne a en effet considéré que les preuves d'efficacité, en l'état actuel des standards requis pour l'AMM (autorisation de mise sur le marché), étaient insuffisantes pour justifier le risque de décès encouru par les patients en cas de surdosage accidentel ou volontaire (200 par an en Suède pour 9 millions d'habitants et entre 300 et 400 par an au Royaume-Uni pour 60 millions d'habitants). Selon l'EMA, aucune mesure complémentaire de minimisation du risque ne pourrait être suffisante pour éviter les conséquences graves d'un surdosage.

La position française :
L'ANSM s'interroge sur l'impact de santé publique d'une décision de retrait. Aussi, dans son communiqué, l'ANSM précise les raisons qui l'ont conduite à prendre une position différente de l'EMA dans le cadre de la réévaluation dont l'association DXP/paracétamol a fait l'objet. En effet, le profil de risque de cette association constaté en France dans le contexte de surdosage (le nombre de décès lié à cette association est estimé à 65 par an pour 65 millions d'habitants et 70 millions de boîtes vendues, exposition la plus élevée en Europe) est différent de celui qui a été relevé en Suède et au Royaume-Uni, pays ayant décidé en 2004 de retirer ces médicaments du marché en raison d'un taux de décès important.
Cette différence peut s'expliquer notamment par :

• la limitation en France de la dose maximale par boîte de DXP (600 mg) et de paracétamol (8 g) ;
• le conditionnement sous blister, moins favorable à une prise massive que la présentation en flacon, disponible dans les pays anglo-saxons ;
• l'indication restreinte en France à un traitement de seconde intention, après échec d'un antalgique de palier I ;
• l'enregistrement de l'association DXP/paracétamol sur la liste I des substances vénéneuses, impliquant l'obligation d'une prescription médicale pour toute délivrance ;
• des pratiques différentes d'un pays à un autre, quant au choix des médicaments pris lors d'intoxications médicamenteuses volontaires.

Enfin, l'ANSM s'interroge sur le risque d'utiliser plus largement certaines substances comme le tramadol.
Elle rappelle notamment les conclusions d'une étude des données des CAPTV (Centre antipoison et de toxicovigilance) sur la période 2000 à 2008, montrant que la gravité d'exposition au DXP/paracétamol en surdosage n'est pas plus élevée que celle liée aux expositions à la codéine, et qu'elle est inférieure à celle des effets observés avec le tramadol, en termes de décès, de convulsions et de complications respiratoires et cardiovasculaires.