Traitement de l'hypertension artérielle essentielle : point d'information de l'ANSM

HTA essentielle : l'ANSM préconise de privilégier les IEC en première intention.

S'appuyant sur les résultats d'une méta-analyse récente (1) remettant en cause l'efficacité du "double blocage" du système rénine-angiotensine, l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) rappelle, dans un point d'information publié le 13 mars 2013, que les associations entre IEC ou ARA II avec l'aliskirène, ou entre IEC et ARA II, sont dangereuses.

IEC ou ARA II + aliskirène ou IEC + ARA II : danger !
Selon cette étude, l'association IEC + ARA II n'apporte pas de bénéfice par rapport à la monothérapie sur la mortalité totale.
En outre, les résultats de l'analyse par sous-groupes montrent une surmortalité dans le groupe des patients sans insuffisance cardiaque traités par cette association.

Des risques de complications liés au double blocage s'ajoutent à cette absence de bénéfice avec une augmentation de 66 % du risque d'hypotension, de 55 % du risque d'hyperkaliémie, de 41 % du risque d'insuffisance rénale et de 27% du risque d'arrêt de traitement.

Déjà en 2012, l'EMA (Agence européenne du médicament), s'appuyant sur les résultats de l'étude ALTITUDE (2) ayant conduit à son arrêt, avait décidé de :

contre-indiquer l'association aliskirène + IEC et aliskirène + ARA II chez les patients diabétiques de type 2 ou insuffisants rénaux,
déconseiller ces associations chez les autres patients.

Privilégier les IEC en première intention

L'ANSM fait par ailleurs référence aux résultats de deux autres méta-analyses récentes, comparant les IEC aux ARA II, dans l'HTA essentielle pour l'une (3) et sur la mortalité totale chez des patients sans insuffisance cardiaque pour l'autre (4).
Les résultats de ces analyses en faveur d'un effet bénéfique des IEC sur la mortalité totale ne semblent pas pouvoir bénéficier aux ARA II .

Ils confortent donc les recommandations de bon usage de la HAS en vigueur (octobre 2008, mises à jour septembre 2010), préconisant de prescrire un IEC, plutôt qu'un ARA II, en première ligne dans l'HTA essentielle et de réserver les ARA II pour les patients hypertendus présentant une toux sous IEC.

Pour mémoire :

Trois classes thérapeutiques agissant sur le système rénine-angiotensine sont actuellement disponibles en France :

les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), indiqués dans le traitement de l'hypertension artérielle (HTA) essentielle et dans l'insuffisance cardiaque,
les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans), indiqués dans le traitement de l'HTA essentielle et dans l'insuffisance cardiaque,
les inhibiteurs directs de la rénine (aliskirène), indiqués uniquement dans le traitement de l'HTA essentielle.

Sources et ressources complémentaires :

Liste des bloqueurs du système rénine-angiotensine ayant une AMM en France (fichier PDF), ANSM (13/03/2013)

Informations concernant l'arrêt de l'étude clinique ALTITUDE avec l'aliskiren (RASILEZ) - Point d'information actualisé le 13/04/2012, ANSM
(1) Makani H. et coll. Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2013 ; 346 : f360.

(2) Essai conduit dans 39 pays chez des patients diabétiques de type 2, présentant une altération de la fonction rénale et au moins un facteur de risque cardiovasculaire, traités par aliskirène ou placebo.
(3) Van Vark et coll. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension : a meta-analysis of randomized clinical trials of renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. Eur Heart J 2012 (fichier PDF) et Ruschittzka F et Taddei S. Eur Heart J 2012.
(4) Savarese G. et coll. A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 15;61(2):131-42, abstract sur le site du National Center for Biotechnology Information (NCBI)

Recommandations de bon usage. Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine dans l'HTAessentielle non compliquée. Comment choisir entre IEC et sartans ? (HAS octobre 2008 - Mise à jour septembre 2010)

Sources

ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé)

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