Abaisser la pression systolique en-dessous de 120 mmHg après un AVC diminue les événements cardiovasculaires

Une stratégie d'abaissement de la pression artérielle systolique en-dessous de 120 mmHg après un accident vasculaire cérébral (AVC) a permis de diminuer significativement non seulement le risque de nouvel AVC mais aussi le risque global d'événement cardiovasculaire, dans un essai randomisé présenté le 8 octobre au congrès de l'American Heart Association (AHA) à Chicago.

L'essai académique OPTIMAL-STROKE a été présenté en duo par Gisele Sanpaio Silva de l'Einstein Hospital Israelita à São Paulo (Brésil) et Otavio Berwanger de l'Imperial College à Londres. Il a été simultanément publié en ligne par le New England Journal of Medicine (NEJM).

Le contrôle de la pression artérielle constitue le principal facteur de risque indépendant de récidive après un premier AVC, et c'est un facteur modifiable. Mais le seuil idéal en-dessous duquel la pression systolique doit être diminuée dans ce contexte n'est pas clairement établi, a rappelé Gisele Sanpaio Silva.

L'étude conduite au Brésil visait à comparer deux seuils : 140 mmHg ou un seuil plus sévère de 120 mmHg.

Il s'agissait d'un essai en ouvert dans lesquelles 4 368 patients, ayant déjà eu un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT) et dont la pression systolique se situait à l'inclusion entre 130 et 180 mmHg (elle était à 146,7 mmHg en moyenne), ont été randomisés entre un traitement standard avec une cible à 140 mmHg et un traitement intensif avec une cible à 120 mmHg.

La pression systolique a diminué rapidement dans les deux groupes mais la diminution était significativement plus importante dans le groupe "intensif", avec une baisse à environ 135 mmHg avec le traitement standard et une diminution jusqu'à 119,6 mmHg avec le traitement intensif.

Le nombre de médicaments antihypertenseurs pris par les patients était de 2,2 dans le groupe standard et 3 dans le groupe intensif.

Après un suivi médian de 3,9 ans, le risque cumulé de décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC ou hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque a été significativement diminué, de 21 %.

Le risque d'un des événements de ce critère composite était de 10,9 % avec le traitement intensif, contre 13,5 % avec le traitement standard.

En prenant un critère plus restreint n'incluant que les décès cardiovasculaires, infarctus et AVC, le risque était diminué de 19 % (9,8 % contre 11,8 %).

Il n'y avait pas de différence sur les seuls décès cardiovasculaires.

Les AVC étaient diminués de 27 % (4,7 % contre 6,4 %), particulièrement les AVC ischémiques, diminués de 31 % (4,1 % contre 5,9 %). On observait des tendances favorables mais non statistiquement significatives sur les infarctus, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les hospitalisations pour angor instable, a précisé également Otavio Berwanger.

En revanche, un critère rénal composite s'est avéré plus fréquent avec l'intensification. Mais c'était lié principalement à une probabilité plus élevée de baisse de plus de 50 % du débit de filtration glomérulaire (3,6 % avec le traitement intensif contre 2,2 % avec le traitement standard) et cela restait toutefois non significatif. Les événements les plus graves (dialyse, greffe, décès de cause rénal) étaient très rares et non statistiquement augmentés.

Le traitement antihypertenseur intensif n'a pas augmenté le risque de chute ou de syncope.

La première étude montrant une baisse de risque significative

Invité à discuter cette étude, Daichi Shimbo de l'Irving Medical Center de l'université Columbia à New York a rappelé que, jusqu'à présent, seules deux études avaient évalué l'efficacité d'abaisser la pression systolique en-dessous de 120 mmHg en post-AVC. Ces deux études, RESPECT au Japon et une sous-étude de l'essai ESPRIT en Chine, montraient une tendance favorable mais qui n'était pas significative en raison d'une puissance statistique insuffisante.

OPTIMAL-STROKE est donc la première étude avec un résultat statistiquement significatif. De plus, c'est la première conduite hors d'Asie ; or, le risque d'AVC en Asie étant plus élevé, il y avait une incertitude sur la reproductibilité hors de cette région du monde des résultats des deux précédentes études.

Daichi Shimbo a rappelé qu'atteindre une pression systolique inférieure à 120 mmHg est difficile. Si un tel seuil est inclus dans des recommandations dans l'avenir, un guide sera nécessaire pour aider les cliniciens à atteindre cet objectif en pratique, a-t-il estimé.

Une étude sur l'ajout de la spironolactone

Dans une étude présentée lors de la même session sur le même sujet du contrôle de la pression artérielle en post-AVC, Jordana Cohen de l'université de Philadelphie s'est intéressée spécifiquement au traitement par spironolactone.

Les antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes sont une option de traitement de l'hypertension mais n'ont pas été évalués de façon spécifique en post-AVC. Or, il pourrait être intéressant d'utiliser ces agents plus précocement que seulement en quatrième ligne comme c'est souvent le cas en pratique, dans la mesure où il y a après un AVC une régulation à la hausse du système rénine-angiotensine-aldostérone, a-t-elle expliqué.

L'étude REDUCE a été conduite pour comparer un traitement antihypertenseur incluant la spironolactone et un traitement habituel chez des patients ayant eu auparavant un AVC ischémique ou hémorragique.

Ce sont 160 patients qui ont été randomisés. Leur pression systolique initiale était en moyenne à 136 mmHg et ils prenaient environ deux médicaments antihypertenseurs.

Après trois mois, dans le groupe spironolactone, la pression systolique était tombée à 125,6 mmHg, contre une diminution mineure à 133,3 mmHg dans le groupe contrôle. Cette différence de 7,7 mmHg était presque maintenue à six mois, où la différence entre les deux groupes était de 6,9 mmHg.

La proportion de patients qui sont descendus en-dessous de 130/80 mmHg était de 52 % dans le groupe spironolactone contre 30 % dans le groupe traité de façon standard, chez qui il y a eu peu d'intensification de traitement.

Des analyses ont montré que le bénéfice de l'ajout de la spironolactone était significatif essentiellement chez les patients enrôlés dans les 90 jours après l'AVC, et que ce sont principalement les patients obèses qui tiraient un avantage de cet ajout.

Le taux global d'effets indésirables était similaire dans les deux groupes, mais avec plus d'hypotension (8 % contre 1 %), d'étourdissements (5 % contre 1 %) et d'hyperkaliémie (4 % contre zéro, de niveau modeste) avec la spironolactone.

Bien que cette étude soit finalement principalement une comparaison de l'ajout ou non d'un troisième antihypertenseur - le traitement du groupe contrôle ayant peu bougé -, la chercheuse a conclu notamment sur le fait que la spironolactone "ne devrait pas être réservée aux individus ayant une hypertension résistante après un AVC".

Invité à discuter cette étude, Marc Bonaca de l'université du Colorado a rappelé qu'entre 30 % et 60 % des patients n'atteignent pas un bon contrôle de la pression artérielle après un AVC et que depuis de nombreuses années il n'y a pas d'amélioration.

Il a estimé que même si "la spironolactone est un bon médicament", le bénéfice observé dans REDUCE vient essentiellement du fait d'ajouter un antihypertenseur supplémentaire. Il faudrait conduire une étude de plus grande taille pour appuyer ces résultats.