Le taux de Lp(a), un modificateur de risque cardiovasculaire

Découverte en 1963, mais pendant longtemps ignorée, notamment en raison de l’absence de preuves cliniques de son impact, la lipoprotéine petit a ou Lp(a) est revenue sur le devant de la scène avec la démonstration d’un lien de causalité entre des taux sanguins élevés et le risque cardiovasculaire.

La Lp(a), une cousine des LDL

La Lp(a) est en quelque sorte une « cousine » des LDL. Comme une particule de LDL, elle comporte un contenu riche en cholestérol et une molécule d'apolipoprotéine B-100 (apoB-100). Mais elle s'en distingue par une protéine supplémentaire :

• l'apolipoprotéine petit a (apo(a)), liée de façon covalente à l'apoB-100.

L'apo(a) est composée de kringles, petits motifs protéiques en forme de triple boucle. L'un d'eux, le kringle IV de type 2, est répété un nombre de fois qui est variable et essentiellement génétiquement déterminé. Ce nombre fixe la taille de l'apo(a), dont plus de 40 isoformes ont été décrites, et influence directement son taux sanguin : plus l'isoforme est petite, plus le taux de Lp(a) est généralement élevé.

Défini par nos gènes et stable toute la vie

Le taux de Lp(a) est principalement génétiquement déterminé et peu influencé par l’âge, le sexe ou le mode de vie.

Quelques situations peuvent toutefois :

• le modifier : situations en phase aiguë (infection, inflammation, événement cardiovasculaire récent ou maladie intercurrente) ;
• l’augmenter :
  • une insuffisance rénale,
  • la ménopause (légèrement) ;
• le diminuer :
  • une insuffisance hépatocellulaire.

Mais, de façon générale, le taux de Lp(a) est quasiment stable durant la vie entière, d’où la recommandation de ne le doser qu’une seule fois. 

Athérome, inflammation, thrombose…

La présence de l’apolipoprotéine(a) explique les caractéristiques spécifiques de la Lp(a), à savoir :

• un rôle pro-athérogène, en lien avec sa structure proche d’une particule de LDL ;
• un effet pro-inflammatoire qui favorise le développement de plaques ;
• une action pro-coagulante in vitro (l'apo(a) ressemble au plasminogène).

Par ailleurs, une Lp(a) élevée augmente le risque de sténose aortique valvulaire calcifiée.

Au-delà de 50 mg/dL, réévaluer le risque

Dans leurs recommandations européennes conjointes de 2025 [1], les experts de la Société européenne d’athérosclérose et de la Société européenne de cardiologie estiment ainsi « raisonnable de prendre en compte des taux élevés de Lp(a) > 50 mg/dL (0,5 g/L ou ≥ 105 nmol/L) (ce qui concerne au moins 20 % de la population) afin d'affiner l'estimation du risque cardiovasculaire sur l'ensemble du spectre de ce risque ; par ailleurs, ce seuil doit être considéré comme un facteur modificateur du risque permettant potentiellement de reclasser la catégorie de risque cardiovasculaire, en particulier chez les individus présentant un risque modéré ou ceux se situant à proximité des seuils de décision thérapeutique ».

Il s’agit d’une recommandation de classe IIa (niveau B).

Si le seuil de 50 mg/dL a été retenu dans ces recommandations, le risque cardiovasculaire associé à la Lp(a) augmente toutefois de façon continue. Il est globalement doublé pour un taux de Lp(a) dépassant 100 mg/dL.

En pratique, qui doser en priorité ?

Dans les recommandations, le taux de Lp(a) a un statut de modificateur du risque cardiovasculaire, au-delà des algorithmes SCORE2 et SCORE2-OP (il ne fait en effet pas partie du calcul de ces scores).  

Le dosage est aujourd’hui préconisé au moins une fois chez tout adulte si au moins un des critères suivants est présent :

• maladie coronarienne précoce (H < 55 ans, F < 60 ans) ;
• récidive d'événement coronarien malgré un traitement hypolipémiant optimisé ;
• histoire familiale de maladie cardiovasculaire précoce (H < 55 ans, F < 60 ans) ;
• hypercholestérolémie familiale ;
• diabète ;
• maladie rénale chronique.

En prévention primaire, il est recommandé dans les situations « limites », chez les personnes à risque modéré, pour affiner l'évaluation de leur risque et notamment pour guider l’indication ou non d’un traitement médicamenteux.

Un dosage simple d’une vingtaine d’euros non remboursé

Concernant la mesure de la Lp(a), le texte des recommandations souligne qu’il « existe une variabilité importante entre les différentes méthodes d'analyse, liée en partie à la structure de l'apo(a) et à la variabilité du nombre de répétitions du domaine Kringle-IV, ce qui peut conduire à une sous-estimation ou à une surestimation des taux de Lp(a). Bien que la mesure en unités molaires (nmol/L) soit privilégiée, les unités de masse (mg/dL) peuvent être utilisées en clinique ».

Ce dosage ne nécessite pas d'être à jeun et il est préférable de le reporter en cas d’inflammation ou de maladie intercurrente (cf. plus haut : situations pouvant modifier le dosage).

Son coût est d’une vingtaine d’euros (pas de prise en charge par l’Assurance maladie).

Taux de Lp(a) élevé : agir sur les facteurs de risque modifiables

Aujourd’hui, il n’existe pas de traitement spécifique pour diminuer la Lp(a).

En cas de taux de Lp(a) > 50 mg/dL, il faut optimiser les mesures hygiénodiététiques (alimentation et exercice physique) et, si besoin, instaurer ou optimiser le traitement médicamenteux anticholestérolémiant pour atteindre les objectifs de LDL-cholestérol en fonction du niveau de risque.

Le traitement par un inhibiteur de PCSK9 peut réduire de 20 à 30 % le taux de Lp(a), mais un taux de Lp(a) élevé n’est pas actuellement une indication à ce traitement.

Thérapies ciblées : des taux effondrés, mais un bénéfice clinique à démontrer

De nouveaux traitements sont actuellement en cours d’évaluation clinique (dont plusieurs en phase 3).

Certains empêchent la fabrication de l'apo(a) dans le foie. Par exemple :

• le pelacarsen, oligonucléotide antisens qui se lie à l’ARN messager du gène LPA et entraîne sa dégradation, inhibant la synthèse de l’apo(a) et, par conséquent, la formation de Lp(a) ;
• l’olpasiran ou le lepodisiran, ARN interférents double brin, qui entraînent la dégradation de l’ARNm de l’apo(a), réduisant la formation de Lp(a). 

D’autres n'interagissent pas avec la production de l'apo(a), mais l'empêchent de s'assembler avec l'apoB comme le muvalaplin, ou l’HRS-5346.

Ces traitements sont capables de réduire de façon très marquée les taux de Lp(a). Cependant, leur impact sur le risque cardiovasculaire reste à démontrer.

En septembre 2026, les résultats principaux de l’étude de phase 3 Horizon, menée sur plus de 8 000 patients en prévention secondaire, ont été communiqués par le laboratoire après le congrès de l'ESC (Société européenne de cardiologie). Ils ont montré que malgré une diminution des taux de Lp(a), le pelacarsen n'a pas permis de réduire significativement le risque d'événements cardiovasculaires. Les résultats détaillés viennent d'être présentés au dernier congrès de l'American Heart Association (AHA) (Chicago, 6-9 novembre 2026) [2]. Il en ressort que le pelacarsen a fait baisser la Lp(a) de 78 %, mais il n'a pas réduit les événements cardiovasculaires majeurs après 4,7 ans de suivi médian : 12,3 % versus 12,1 % sous placebo (HR 1,02 ; IC95% [0,90-1,15]). Le bénéfice clinique des traitements ciblant la Lp(a) reste ainsi à démontrer. Le premier essai de morbi-mortalité est négatif, mais d’autres molécules, aux mécanismes différents, sont en cours d’évaluation. À suivre…

D’après un entretien avec la Dre Sterenn Guillerme, service de nutrition, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.