Fin de vie : 7 événements indésirables sur 10 jugés évitables ou probablement évitables (HAS)

Plus de sept événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) sur 10 survenus chez des patients en fin de vie ont été considérés comme évitables ou probablement évitables, explique la Haute Autorité de santé (HAS) dans un rapport publié ce 16 septembre.

Ce rapport fait suite au rapport annuel de la HAS publié lundi qui a montré une augmentation de 20 % des EIGS déclarés par les professionnels de santé en 2025.

Dans son rapport sur la fin de vie, la HAS a analysé les déclarations issues de la base nationale des EIGS depuis la création en mars 2017 du dispositif national, jusqu'en septembre 2025.

Sur les 1 898 déclarations mentionnant potentiellement un contexte de fin de vie et/ou une démarche palliative, 385 ont finalement été retenues après un affinage des résultats (élimination des "déclarations hors sujet" et "déclarations inexploitables").

Les 385 EIGS analysés concernaient principalement des patients âgés de plus de 60 ans (46 % de femmes) : 42 % avaient entre 60 et 80 ans et 38 % entre 80 et 100 ans.

Parmi ces déclarations, 304 comportaient des informations sur les pathologies du patient : 65 % faisaient état d'un cancer, 13 % d'une maladie neurologique évolutive, 12 % d'une insuffisance d'organe avancée et 8 % d'une situation de polypathologie chez un patient âgé.

Il s'agit de la première analyse de la HAS de ce type consacrée aux EIGS survenus chez des patients en fin de vie. Ce travail, engagé en 2025, a notamment été décidé dans le contexte des débats autour de la fin de vie, a précisé à APMnews Candice Legris, adjointe au chef du service évaluation et outils pour la qualité et la sécurité des soins de la HAS.

Le but était "d'apporter notre pierre à l'édifice, à la réflexion sur le sujet et surtout à la sécurité des patients qui sont dans un contexte de fin de vie", a-t-elle expliqué.

Parmi les 385 EIGS analysés, 272 (71 %) étaient considérés par les déclarants comme "évitables ou probablement évitables". Parmi ces événements, 144 (53 %) ont entraîné le décès du patient, 118 ont mis en jeu son pronostic vital (43 %) et 10 ont entraîné un probable déficit fonctionnel permanent (4 %).

Cette proportion est "particulièrement élevée", a commenté Candice Legris. En règle générale, la proportion se situe plutôt "autour de 50-60 %" d'EIGS jugés évitables ou probablement évitables.

Les causes des EIGS

L'analyse distingue les "causes immédiates", c'est-à-dire directement liées à la survenue de l'événement, des "causes profondes", soit les facteurs qui ont favorisé sa survenue.

Les causes immédiates ont été identifiées dans 88 % des EIGS. Il s'agissait principalement d'erreurs liées à l'organisation de la prise en charge (32 %), d'erreurs médicamenteuses (28 %) et d'erreurs liées au matériel (25 %).

Les problèmes d'organisation recouvraient notamment des défauts de surveillance et de coordination. Les erreurs médicamenteuses concernaient surtout des sédatifs et des analgésiques, avec 81 cas de surdosage, tandis que les erreurs liées au matériel portaient principalement sur les dispositifs d'administration des médicaments, notamment les pompes et pousse-seringues électriques.

Les principales causes profondes étaient liées "aux patients" (79 %) c'est-à-dire notamment à leur état de santé et à la complexité de leurs traitements, "aux tâches à accomplir" (70 %) comme des problèmes de disponibilité, d'actualisation ou d'application des protocoles, et "aux professionnels" (66 %) notamment en raison d'un manque d'expérience ou de formation.

L'environnement de travail était également en cause dans 58 % des déclarations, avec notamment la charge de travail, des difficultés liées aux équipements ou des effectifs insuffisants.

Médicaments à risque et réévaluation des patients

La HAS formule plusieurs préconisations pour réduire ces risques.

Parmi les mesures à mettre en œuvre en priorité, Candice Legris a insisté sur la sécurisation des médicaments à risque utilisés en soins palliatifs, comme la morphine. "C'était quand même assez impressionnant de voir […] à quel point il y a autant d'erreurs médicamenteuses liées à ces produits à risque", a-t-elle souligné.

La haute autorité recommande de vérifier la maîtrise des calculs de doses par les professionnels, de procéder à une double vérification de ces calculs et de la programmation des pompes et pousse-seringues électriques, et de "standardiser autant que possible les modalités de préparation".

Cependant, ces erreurs ne doivent pas être réduites à un "manque de compétences des professionnels" car il s'agit de produits "à risques, difficiles à manipuler", a-t-elle précisé. De nombreuses améliorations sont toutefois possibles en ce qui concerne "le stockage, l'organisation, la prescription".

L'autre priorité mise en avant par la HAS est la "réévaluation régulière de l'état des patients en fin de vie", a souligné Candice Legris.

Les déclarations ont fait "remonter […] des problèmes de suivi, de réévaluation de l'état clinique" qui peuvent conduire à ne pas adapter suffisamment rapidement la prise en charge à l'évolution des besoins du patient.

Ces difficultés sont susceptibles de survenir au cours de parcours faisant intervenir de nombreux professionnels, alors que l'état des patients en fin de vie peut évoluer rapidement. En conséquence, la HAS estime que les réévaluations de l'état du patient en fin de vie doivent être plus fréquentes.

Interrogée sur la manière de favoriser l'application de ces recommandations sur la fin de vie, Candice Legris a expliqué que la haute autorité pourrait "essayer d'introduire des items dans les manuels de certification ou l'évaluation du médico-social", mais "cela se discute".

À noter que la HAS a également publié un rapport sur les EIGS en Ehpad.

D'après une dépêche publiée par APMnews le 16 septembre 2026.