[FOIE] La chimioembolisation associée à la thermoablation dans le CHC non résécable (essai Torch3)

Introduction. La chimioembolisation transartérielle (TACE) demeure le standard de traitement du carcinome hépatocellulaire (CHC) confiné au foie et non éligible à un traitement curatif, mais ses résultats restent modestes, avec une survie sans progression médiane de 7 à 8 mois et un taux de réponse objective très variable (16 à 61 % selon les séries), en partie lié à une résistance intrinsèque de la tumeur, à l'hypoxie induite par l'embolisation elle-même et à des contraintes techniques d'accès aux réseaux artériels les plus distaux.

Méthodes. Cet essai randomisé de phase III, mené en ouvert dans deux centres tertiaires chinois entre mai 2015 et août 2024 (gel des données au 31 octobre 2025), a comparé la TACE associée à une ablation thermique séquentielle par radiofréquence à la TACE seule, chez 241 patients porteurs d'un CHC non résécable confiné au foie, de stade B selon la classification de Barcelone (BCLC). L’éligibilité reposait sur la présence de 2 à 3 lésions de 3 à 7 cm ou de 4 à 10 lésions n'excédant pas 7 cm, un indice ECOG à 0 et une fonction hépatique Child-Pugh A ou B7, ainsi que sur le critère « AT-up-to-7 » (nombre de lésions résiduelles viables additionné au diamètre de la plus grande lésion inférieur à 7, avec une lésion maximale de 5 cm), destiné à sélectionner les patients dont la maladie résiduelle après TACE restait techniquement accessible à l'ablation par voie percutanée guidée par scanner.

Résultаts. La survie sans progression (en intention de traiter), qui était le critère de jugement principal évalué selon les critères RECIST 1.1, était significativement plus longue dans le groupe TACE+ablation (médiane 17,7 contre 7,3 mois ; HR 0,47 ; IC95 % 0,34-0,65 ; p<0,001), de même que la survie sans progression jugée « non traitable » (35,1 contre 12,3 mois ; HR 0,40 ; IC95 % 0,27-0,58) et surtout la survie globale, avec une médiane de 88,6 mois dans le groupe combiné contre 35,1 mois dans le groupe TACE seule (HR 0,50 ; IC95 % 0,34-0,73 ; p<0,001). Le bénéfice en survie globale comme en survie sans progression était observé de façon cohérente chez les patients à charge tumorale faible à modérée (score 6-and-12 ≤12 points), un profil différent de celui rapporté avec les associations à l'immunothérapie : dans l'essai LEAP-012 (TACE plus lenvatinib-pembrolizumab), le bénéfice de survie globale n'était significatif que dans le sous-groupe à charge tumorale modérée (HR 0,61) et absent en cas de charge faible (HR 1,02), au prix d'une toxicité de grade ≥3 nettement plus élevée (71 % contre 32 % pour la TACE seule) et de taux d'arrêt de traitement pouvant atteindre 22 %. Dans TORCH, les événements indésirables liés au traitement, de grade 3 ou 4, restaient limités et comparables entre les groupes (23,2 % contre 18,3 %), les plus fréquents étant les perturbations du bilan hépatique et l'hypoalbuminémie, sans signal de toxicité systémique additionnelle attribuable à l'ablation.

Conclusion. Les auteurs soulignent plusieurs limites : le caractère ouvert de l'essai, sans relecture radiologique centralisée en aveugle possible en raison des signes d'imagerie propres à chaque procédure ; une période de recrutement étendue, chevauchant l'essor des thérapies systémiques à base d'immunothérapie depuis 2020, dont l'impact sur la survie globale a toutefois été jugé limité après comparaison des traitements post-progression selon la période d'inclusion (2015-2019 versus 2020-2024) ; des critères stricts d’éligibilité limitant la généralisation des résultats à une population plus représentative de la pratique clinique réelle ; et l'évaluation limitée à la TACE conventionnelle à base de lipiodol, sans extension aux plateformes TACE par microbilles chimio-chargées, pour lesquelles l'efficacité comparative rapportée dans la littérature reste toutefois globalement superposable.

Les auteurs concluent que la stratégie séquentielle associant TACE et ablation thermique constitue une option de traitement faisable et efficace, avec un bénéfice de survie substantiel chez les patients atteints d'un CHC non résécable confiné au foie, en particulier ceux présentant une charge tumorale limitée et des lésions techniquement accessibles à l'ablation.

Article rédigé par Martin Duval.

Source | Lyu N et al. JAMA Oncol. Transarterial chemoembolization plus thermal ablation in unresectable hepatocellular carcinoma The phase 3 Torch randomized clinical trial. DOI : 10.1001/jamaoncol.2026.2366