Nodules thyroïdiens : comment bien les prendre en charge ?

Les nodules thyroïdiens sont très fréquents, touchant 3 à 7 % de la population française, avec une nette prépondérance féminine¹. Leur prévalence échographique, 10 fois supérieure à la prévalence clinique, est estimée entre 11 et 55 %^1,2. Elle augmente avec l’âge, sensiblement égale à celle de la décennie des sujets examinés. Dans plus de 90 % des cas, les nodules sont bénins et non évolutifs et le bilan thyroïdien est normal, ne justifiant pas d’une prise en charge spécifique.

Dans ce contexte, l’objectif du clinicien doit être de savoir diagnostiquer les cancers thyroïdiens à risque de récidive ou de décès (5-7 % des nodules), les nodules hyperfonctionnels à risque d’hyperthyroïdie (5 %) et les nodules compressifs (rares), tout en évitant les surdiagnostics conduisant à des chirurgies inutiles. Compte tenu des difficultés persistantes du diagnostic préopératoire, il s’agit d’un véritable challenge qui a motivé l’élaboration de recommandations récentes des sociétés françaises et européennes^2,3 et requiert un parcours de soins adapté impliquant en premier lieu le médecin généraliste en lien avec les endocrinologues, médecins nucléaires, radiologues et chirurgiens. Cette revue présente les principales étapes de la prise en charge actuelle, les changements en cours avec l’amélioration des techniques chirurgicales et l’essor de la radiologie interventionnelle ainsi que les perspectives issues de la biologie moléculaire. Les nodules thyroïdiens de l’enfant et de la femme enceinte, qui relèvent d’une prise en charge spécifique justifiant d’emblée le recours au spécialiste, ne sont pas abordés dans cet article.

CE QUE NOUS FAISONS

Évaluation initiale

Le nodule thyroïdien est classiquement évoqué devant une tuméfaction cervicale ascensionnant à la déglutition, découverte par le patient ou par son médecin généraliste à la palpation cervicale. De nos jours, le diagnostic est cependant fortuit dans plus de la moitié des cas, le plus souvent à l’occasion d’un examen d’imagerie, tout particulièrement d’une échographie des vaisseaux du cou⁴.

Quel que soit le mode de découverte, le médecin généraliste est en première ligne pour l’évaluation initiale. Après l’interrogatoire ciblé sur d’éventuels facteurs favorisant la survenue d’un cancer thyroïdien (antécédent personnel d’irradiation cervicale, antécédent familial de cancer thyroïdien), l’examen clinique s’assure de l’absence de signes d’hyperthyroïdie et précise les caractéristiques du nodule à la recherche d’éventuels signes évoquant la malignité (Figure 1). Il est important de noter qu’une masse tumorale thyroïdienne symptomatique et/ou rapidement progressive, a fortiori chez un sujet âgé, doit faire suspecter, en priorité, un cancer anaplasique, heureusement très rare (1-2 % des cancers de la thyroïde), mais de très mauvais pronostic (médiane de survie à 6 mois) et qui constitue une urgence médicale. Le patient doit être confié, sans attendre, à un centre expert pour biopsie chirurgicale et génotypage moléculaire. En dehors de cette situation rare, les cancers thyroïdiens de très bon pronostic d’ensemble prennent le plus souvent l’apparence d’un nodule banal.

Sur le plan biologique, le bilan de première intention se limite au dosage de TSH⁵. Lorsqu’elle est basse, mais non effondrée (entre 0,1 mUI/L et 0,4 mUI/L), elle doit être contrôlée à quelques semaines d’intervalle. En cas de confirmation ou de TSH effondrée (< 0,1 mUI/L), un dosage de T4L puis éventuellement de T3L sera réalisé pour quantifier l’hyperthyroïdie. Les recommandations HAS suggèrent de demander au biologiste de réaliser des dosages en cascade : dosage de T4L si la TSH est basse, suivi d’un dosage de T3L si la TSH est basse et la T4L normale⁵. Ces examens, effectués à partir du prélèvement initial, permettent de compléter le bilan sans nouveau déplacement du patient au laboratoire. La constatation d’une TSH basse oriente vers un nodule hyperfonctionnel bénin. Le dosage de calcitonine n’est réalisé lors de cette évaluation initiale qu’en cas d’antécédents personnels ou familiaux de cancer médullaire de la thyroïde ou de symptômes (diarrhée, flushs).

Le dosage de la thyroglobuline n’est pas recommandé, car il s’agit d’un reflet imprécis du volume thyroïdien qui ne fait pas la distinction entre les nodules bénins et malins.

L’échographie thyroïdienne ne doit pas être demandée en dépistage, mais seulement en cas de nodule thyroïdien palpable ou découvert fortuitement à l’imagerie. Une échographie bien faite apporte aujourd’hui des informations extrêmement précises sur les caractéristiques du nodule. Elles sont intégrées au score EU-TIRADS qui permet de classer de 2 à 5 les nodules selon le risque croissant de malignité et d’en déduire l’indication éventuelle de cytoponction⁶ (Figure 2). Son utilisation suppose de disposer d’examens de qualité. Malheureusement, nombre d’échographies réalisées en ville par des radiologues peu motivés aboutissent à des comptes rendus peu informatifs, n’apportant pas les indications nécessaires à la catégorisation du nodule. Il est donc très important de collaborer avec un radiologue expert en pathologie thyroïdienne, en sachant que la plupart des endocrinologues réalisent aujourd’hui les échographies.

Examens de 2^e intention et indications thérapeutiques

Nodules hyperfonctionnels

Une TSH basse suggère un nodule hyperfonctionnel dit autonome lorsque les hormones thyroïdiennes sont normales (hyperthyroïdie infraclinique ou fruste) ou toxiques en cas d’hyperthyroïdie avérée (T4L et/ou T3L élevées). Ces nodules fonctionnels représentent 5-10 % des nodules et sont la première cause d’hyperthyroïdie chez le sujet âgé. Bien que la plupart n’entraîne qu’une hyperthyroïdie fruste, ils font courir le risque de complications osseuses (ostéoporose) et surtout cardiaques (fibrillation auriculaire)⁷. Il n’est d’ailleurs pas rare qu’ils soient découverts aux décours d’un scanner avec injection de produit iodé de contraste devant une décompensation cardiaque brutale. Le diagnostic est confirmé par la scintigraphie thyroïdienne qui montre un nodule hyperfixant alors que le parenchyme sain adjacent est hypo- ou non fixant⁷. Ces nodules, pratiquement toujours bénins, ne doivent pas bénéficier de cytoponction quel que soit leur aspect échographique, en raison d’un risque de faux positif lié au caractère fonctionnel du nodule^3,4. Comme le montre la Figure 3, les nodules hyperfonctionnels dont le diagnostic a été confirmé par la scintigraphie relèvent d’un traitement radical en cas d’hyperthyroïdie franche, quel que soit l’âge.

En cas d’hyperthyroïdie infraclinique, le traitement est recommandé pour les patients de plus de 65 ans et chez les sujets plus jeunes en cas de pathologie cardiaque ou d’ostéoporose⁷. Dans les autres cas, le traitement sera discuté au cas par cas selon le contexte. Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) peuvent contrôler l’hyperthyroïdie, mais ne guériront pas le patient. Ils peuvent être utilisés de façon transitoire en préparation au traitement radical en cas d’hyperthyroïdie franche, mais ne sont employés au long cours que dans des situations particulières, chez les sujets très âgés ou présentant une contre-indication au traitement radical. Le traitement chirurgical est à privilégier en cas de nodule compressif alors que le traitement par l’iode radioactif est considéré comme le traitement de choix dans les autres cas. Ces traitements exposent à un risque d’hypothyroïdie de survenue précoce après chirurgie et dépendante de l’étendue du geste, de survenue tardive après l’iode radioactif, observée dans 30 % des cas à 10 ans, imposant, au long cours, un suivi annuel de la TSH.

Nodules à TSH normale ou élevée

En cas de TSH normale ou élevée, comme précisé sur la Figure 2, l’indication de cytoponction dépend des caractéristiques échographiques du nodule et de sa taille. Elle est recommandée pour les nodules EU-TIRADS 3 > 20 mm, les nodules EU-TIRADS 4 ≥ 15 mm et les nodules EU-TIRADS 5 ≥ 10 mm. En cas d’adénopathie cervicale, la cytoponction doit être couplée à un dosage de thyroglobuline (ou de calcitonine) in situ. Les nodules ≤ 10 mm, même très suspects, ne sont pas à ponctionner. Ils peuvent correspondre à des microcarcinomes thyroïdiens, qui sont très fréquents, mais progressent dans moins de 10 % des cas et doivent bénéficier d’une surveillance.

Lorsqu’elle est indiquée, la cytoponction est réalisée à l’aide d’une aiguille fine (23–27 gauge), sous contrôle échographique. Le prélèvement doit être confié à un cytologiste expérimenté, car l’examen est d’interprétation difficile. Les résultats de la cytoponction sont rendus selon le score de Bethesda dont les différentes catégories sont présentées dans le Tableau 1 avec leur risque de malignité respectif³.

La stratégie thérapeutique est schématisée sur la Figure 3. Lorsque la cytoponction n’est pas indiquée, un contrôle échographique est proposé à 2 et 5 ans puis interrompu en l’absence d’évolutivité^2,3. Lorsque la cytologie est Bethesda I, non diagnostique, elle doit être refaite dans un délai de 3 à 6 mois. Les nodules Bethesda II peuvent être surveillés par échographie dans un délai de 3 à 5 ans².

Un cas particulier est représenté par les nodules Bethesda II mais EU-TIRADS 5 qui doivent bénéficier d’une surveillance échographique rapprochée à 1 an voire d’un contrôle de cytoponction. Les nodules suspects ou malins Bethesda V et VI doivent être opérés et l’étendue du geste sera discutée avec l’endocrinologue et le chirurgien en fonction du contexte, des caractéristiques et de l’évolutivité du nodule, de l’existence d’éventuelles adénopathies.

L’indication thérapeutique est moins bien codifiée pour les nodules Bethesda III et IV qui représentent plus de 20 % des cas et sont dits « indéterminés » en raison de leur risque de malignité intermédiaire. Pour les nodules Bethesda III (risque de malignité 6-18 %), il est conseillé de renouveler la cytoponction dans un délai de 3 à 6 mois et, si le résultat reste indéterminé, de réaliser une microbiopsie chirurgicale ou d’opérer le patient, surtout si le nodule mesure plus de 20 mm. Les nodules Bethesda IV, dont le risque de malignité se situe entre 10 et 40 %, sont en général opérés lorsqu’ils mesurent plus de 10 mm.

Lorsqu’une intervention chirurgicale est décidée, le dosage de calcitonine est systématique en préopératoire pour ne pas méconnaître un cancer thyroïdien médullaire dont la prise en charge chirurgicale est spécifique.

CE QUI CHANGE

Chirurgie

Devant le faible risque de malignité des nodules thyroïdiens, dont la nature est parfois difficile à déterminer en préopératoire, et l’excellent pronostic de la majeure partie des cancers de la thyroïde, la question se pose de réduire les indications de thyroïdectomie totale au profit des lobectomies pour limiter le risque d’hypothyroïdie et de complications post-opératoires, sans impacter le pronostic. Ce choix doit être concerté avec l’endocrinologue et le chirurgien, idéalement à l’occasion d’une réunion de concertation pluridisciplinaire en fonction des caractéristiques du nodule et du contexte. Les techniques chirurgicales ont, par ailleurs, progressé et l’utilisation peropératoire du neuromonitoring apporte de la sécurité en permettant de suivre le trajet des nerfs récurrents. Se développent aussi dans les centres experts, les techniques robotiques et les voies d’abord alternatives (transorales, rétroauriculaires) pour éviter toute cicatrice au niveau du cou. Enfin, en cas de lobectomie, certains centres proposent maintenant de réaliser la chirurgie thyroïdienne en ambulatoire.

Surveillance active

Les Japonais ont été les premiers à proposer, il y a une vingtaine d’années, de surveiller activement les microcarcinomes au lieu de les opérer⁸. Après 10 ans de suivi, ils ont rapporté une augmentation de volume dans 15 % des cas et l’apparition d’une adénopathie cervicale chez 3 % des patients conduisant à une chirurgie de conversion. Aucune métastase à distance, récidive locale ou décès lié au carcinome thyroïdien n’a été constaté chez ces patients.
Ces résultats rassurants ont été confirmés par d’autres équipes et ont permis de préciser les conditions d’éligibilité à la surveillance active.

La situation idéale est celle d’un patient de plus de 60 ans, présentant un nodule ≤ 10 mm hautement suspect d’être un microcarcinome (Bethesda V ou VI ou EU-TIRADS 5 non ponctionné) situé à distance de la capsule thyroïdienne, du nerf laryngé inférieur, de la trachée et dont le bilan ganglionnaire est normal. Ce patient doit accepter la stratégie proposée après consultation d’information dédiée et être observant. La surveillance active est, par contre, contre-indiquée chez les patients de moins de 40 ans, présentant un nodule à proximité de la capsule, du nerf laryngé inférieur ou des signes d’extension extra-thyroïdienne ou ganglionnaire. La surveillance active peut être aussi proposée, sans risque important, en cas de nodule Bethesda III et IV, jusqu’à 20 mm. Le rythme de surveillance conseillé est celui d’une échographie tous les 6 mois la première année, puis tous les ans pendant 5 ans et ensuite tous les 2-3 ans. La surveillance sera donc poursuivie pendant la vie entière. Les indications d’une chirurgie de conversion sont avant tout le souhait du patient, l’apparition d’une adénopathie métastatique cervicale d’origine thyroïdienne ou un accroissement volumétrique du nodule prouvé à 2 reprises consécutives.

Thermoablation

La thermoablation de nodules thyroïdiens est une technique mini-invasive proposée en alternative à la chirurgie thyroïdienne pour traiter certains nodules thyroïdiens bénins symptomatiques, mais aussi des cas sélectionnés de nodules autonomes. De nombreuses séries coréennes, italiennes et plus récemment françaises ont montré son efficacité en termes de réduction du volume nodulaire (de 48 à 85 % après une seule séance) et sa sécurité avec un risque de complications compris entre 1 et 3 %. Quelle que soit la technique utilisée (radiofréquence, laser, micro-ondes), le geste doit être réalisé par un opérateur entraîné, au sein d’un parcours de soins dédié. Une surveillance clinique, échographique et biologique est recommandée après thermoablation, entre 3 et 6 mois, à 12 mois puis annuellement, au cours des 5 premières années. Une réduction nodulaire < 20 % et/ou une repousse nodulaire rapide doivent faire discuter la réalisation d’une nouvelle cytoponction pour ne pas méconnaître une lésion carcinomateuse. À la suite de plusieurs études rassurantes et de la validation par un consensus européen⁹, il est désormais possible d’envisager la prise en charge par thermoablation de certains cas sélectionnés de microcarcinomes papillaires thyroïdiens. Le dossier doit être, au préalable, discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire et le patient doit bénéficier par la suite d’un suivi échographique régulier.

CE QUE NOUS FERONS

Une amélioration de la sélection des patients à opérer reste d’actualité. En cause, les insuffisances de la cytologie, qui dans 20-30 % rend un résultat « indéterminé » Bethesda III ou IV ne permettant pas de conclure sur la nature du nodule. L’enjeu est d’améliorer le diagnostic des nodules à cytologie indéterminée pour éviter d’opérer inutilement des nodules bénins dans 70-80 % des cas¹⁰. On espère beaucoup de la mise au point de tests moléculaires susceptibles d’identifier au sein de chaque nodule des anomalies moléculaires ou des profils d’expression de gènes spécifiques de la malignité. Les tests ciblant quelques oncogènes, utilisés par certains laboratoires français, sont peu sensibles. Plusieurs tests moléculaires multigènes, de coût prohibitif (3 000 à 6 000 dollars/test) sont maintenant commercialisés aux États-Unis, mais non disponibles en Europe. Des recherches sont en cours en France pour le développement de panels « pan-tumeur » rassemblant les cibles moléculaires les plus communes au sein des cancers de l’adulte. Avant de pouvoir être utilisés comme tests prédictifs, ils devront être évalués par rapport au gold standard (analyse histologique) en termes de performance, de bénéfice médico-économique et d’impact sur la qualité de vie des patients.

Compte tenu de leur incidence élevée, la prise en charge des nodules thyroïdiens représente un véritable problème de santé publique. Quoique très peu de nodules soient malins, la crainte d’un cancer est toujours présente lors de l’exploration d’un nodule. Cependant, le clinicien ne doit pas avoir pour objectif de détecter tous les cancers, mais seulement ceux mettant potentiellement en jeu le pronostic. Dans cette optique, les recommandations parues récemment ont pour but de limiter le risque de chirurgies inutiles, préjudiciables en termes de qualité de vie des patients et de coût de la santé. Une démarche diagnostique et thérapeutique de qualité suppose un parcours de soins adapté impliquant en premier lieu le médecin généraliste au sein d’un réseau de collaborations. Les outils disponibles restent, cependant, imparfaits à catégoriser de manière précise tous les nodules et on espère, qu’à terme, la biologie moléculaire permettra de rationnaliser, encore, la prise en charge.

Pr Francoise Borson-Chazot

Professeur émérite d’endocrinologie, Hospices civils de Lyon et Université Lyon 1
Fédération d’Endocrinologie, Hôpital Louis Pradel, Bron
francoise.borson-chazot@chu-lyon.fr
L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.