Palpitations : conduite à tenir

Il est parfois difficile de corréler l’ECG aux symptômes, notamment quand la survenue des palpitations est rare et/ou de durée très courte. Les palpitations sont un motif classique de consultation en médecine générale. L’examen clé est la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) au moment des sensations de palpitations. Celui-ci permettra de faire le diagnostic de l’arythmie sous-jacente et de proposer un bilan cardiologique adapté, puis un traitement approprié.

Pour cela, il est possible de proposer un enregistrement Holter-ECG de 24 heures pouvant aller jusqu’à 2-3 semaines d’enregistrement continu. Dans le cas où ces examens ne permettent pas, malgré tout, un diagnostic ECG au moment des palpitations, il est possible d’insérer sous la peau un Holter implantable qui permet d’enregistrer le rythme cardiaque pendant 3 à 6 ans (pour les nouveaux modèles) avec un télésuivi possible. Cependant, ces prothèses sont invasives et, avant cette étape, il est maintenant possible d’enregistrer un ECG percritique avec des objets connectés, qui se développent de manière très importante ces dernières années. Les plus répandus sont les montres connectées, mais aussi des barres, tee-shirts, balances ou patchs. Ces objets peuvent être pour certains portés de manière continue ou pour d’autres à utiliser uniquement au moment des palpitations ressenties par le patient. La qualité de ces enregistrements est globalement bonne, mais ils doivent être analysés par un cardiologue spécialiste pour confirmer le diagnostic de l’arythmie. À noter que ces appareils ne sont pas remboursés dans le cadre du soin.

Enfin, dans des cas particuliers, une exploration électrophysiologique invasive pourra être effectuée pour caractériser une arythmie et éventuellement la traiter dans le même temps par ablation.

Que faire pendant la consultation en médecine générale ?

Dans le cadre de la consultation de médecine générale, l’interrogatoire est un temps fondamental. Il permettra de préciser les caractéristiques des palpitations (fréquence cardiaque mesurée pendant la crise) avec notamment leur mode de survenue – diurne ou nocturne, à l’effort, après un repas, période de stress… – et le mode d’arrêt des palpitations – brutal (en faveur d’une tachycardie jonctionnelle) ou progressif (en faveur d’une tachycardie sinusale).

On demandera au patient s’il s’agit du premier épisode ou non et si un ECG a été effectué pendant la crise en cas de palpitations récidivantes. Il faudra aussi être sûr qu’il ne s’agit pas de sensation d’extrasystoles : clic ou saut dans le thorax. On recueillera les antécédents cardiaques du patient, ses facteurs de risque cardiovasculaire et ses traitements, ainsi que des signes de cardiopathie associés à l’interrogatoire (douleur thoracique, dyspnée, malaise ou syncope) et à l’examen physique. Enfin, on réalisera un ECG de base sur lequel on recherchera un trouble du rythme (fibrillation atriale, flutter ou autres) ainsi qu’une préexcitation dans le cadre d’un syndrome de Wolff-Parkinson-White (PR court et onde delta).

Quels troubles du rythme peuvent être responsables de palpitations ?

Tachycardie supra-ventriculaire

• Tachycardie sinusale
  Les ondes p sinusales sont définies par une positivité en D2, D3, VF et une négativité en V1. Dans ce cas, on recherchera une cause extérieure type fièvre, stress, anémie, hyperthyroïdie ou embolie pulmonaire.

• Tachycardie atriale
  Ondes p’ rapides, différentes des ondes p sinusales.

• Fibrillation atriale (FA)
  Activité électrique atriale chaotique avec QRS irréguliers.

• Flutter atrial
  Aspect en toit d’usine de l'onde p.

• Tachycardie jonctionnelle
  Réentrée intranodale ou tachycardie orthodromique avec faisceau accessoire : tachycardie régulière rapide (180-220/min) sans onde p visible.

• Tachycardie ventriculaire (TV)
  Il s’agit d’une tachycardie régulière à QRS larges avec dissociation entre l’activité ventriculaire (QRS) et atriale (onde p). Il y a souvent une cardiopathie sous-jacente associée.

Dans ce cadre, on distingue la TV monomorphe (tous les QRS ont la même morphologie) survenant le plus souvent sur une cicatrice de fibrose myocardique, des TV polymorphes ou torsades de pointe survenant avec un allongement du QT (causé par des médicaments, maladie génétique ou hypokaliémie).

La Figure 1 explique la démarche diagnostique sur l’ECG pour différencier les différents types de tachycardie. À noter que les manœuvres vagales ou l’injection de Striadyne (triphosadénine sodique - ATP) agissent en bloquant directement le nœud auriculo-ventriculaire (NAV). En cas de tachycardie jonctionnelle, ces manœuvres arrêteront la tachycardie car elle passe par le NAV. En cas de FA, flutter ou tachycardie atriale, cela ralentira la fréquence ventriculaire et démasquera l’activité électrique pathologique de l’oreillette. Enfin, en cas de TV, cela ne modifiera pas la tachycardie.

Cas particulier des tachycardies jonctionnelles

Chez les patients jeunes, souvent de sexe féminin, on décrit la maladie de Bouveret. Ces patients présentent généralement depuis l’enfance des crises de palpitation à début brutal et fin brutale avec des fréquences cardiaques élevées (entre 150 et 220/min). En général, les patients arrivent à arrêter leur tachycardie avec des manœuvres vagales : manœuvre de Valsalva ou massage sinocarotidien par exemple. Si la crise ne s’arrête pas, une injection i.v. de Striadyne (triphosadénine sodique) permettra de l’arrêter.

Il existe deux mécanismes de tachycardie jonctionnelle : soit une réentrée intranodale (Figure 2), soit une tachycardie orthodromique (Figure 3) avec une activité électrique qui descend par le NAV et remonte par un faisceau accessoire.

Le pronostic de cette pathologie est bénin et il faut rassurer le patient. Malgré tout, cela peut rester gênant pour le patient et, si les crises sont trop fréquentes, on pourra utiliser des médicaments anti-arythmiques ou un traitement ablatif qui permet une guérison dans 95 % des cas.

Pr Nicolas Lellouche
Unité de rythmologie, Service de Cardiologie
CHU Henri Mondor de Créteil, APHP
nicolas.lellouche@aphp.fr
L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt pour cet article.