[VIDÉO] La pharmacothèque du centre antipoison de Nancy, un outil unique en France

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Parmi les huit centres antipoison et de toxicovigilance (CAPTV) répartis sur le territoire, celui du CHRU de Nancy nous avait déjà ouvert ses portes en 2023 pour révéler ses missions (voir notre article Centres antipoison et de toxicovigilance : une double mission). Référence pour les régions Grand Est et Bourgogne-Franche-Comté, il assure une mission essentielle de conseil, d'expertise et de suivi des intoxications. Mais il possède également une particularité unique à l'échelle nationale : une pharmacothèque spécialisée permettant l'identification de comprimés et de gélules à partir de leurs caractéristiques physiques. Le Dr Elisabete Gomes, pharmacien au sein du centre, nous présente cet outil développé au service de la prise en charge toxicologique.

VIDAL. Pouvez-vous présenter le centre antipoison et de toxicovigilance de Nancy ?

Dr Elisabete Gomes : Le Centre antipoison et de toxicovigilance de Nancy se situe au sein de l'hôpital central, au CHRU de Nancy. Notre mission principale consiste à répondre aux appels provenant de la région Grand Est et Bourgogne-Franche-Comté concernant les intoxications ou les expositions à des produits potentiellement toxiques. Le centre a aussi un rôle de toxicovigilance. Pour les situations qui nous sont signalées, nous essayons de donner un avis et des conseils afin d'orienter au mieux les patients.

Nous travaillons au sein d'une équipe pluridisciplinaire. Les médecins sont responsables de la salle de réponse. Ils sont accompagnés de pharmaciens, d'infirmiers spécialisés, d'internes et d'externes, en médecine et en pharmacie. Enfin, parce que notre centre a une activité spécifique dans le paysage des centres antipoison, la gestion de la base nationale produits et compositions, nous travaillons également avec une équipe de secrétaires et de chimistes.

La particularité des centres antipoison est que nous ne faisons pas uniquement de la réponse téléphonique. Nous donnons un avis et des conseils, mais nous assurons également le suivi des patients jusqu'à leur évolution finale. Nous pouvons donc rappeler les patients ou les professionnels de santé, demander des comptes rendus lorsque c'est nécessaire, ou réorienter les patients si l'évolution n'est pas celle qui était attendue. Nous suivons les patients jusqu'au bout.

Le centre antipoison de Nancy est le seul en France à disposer d'une pharmacothèque. Comment est-ce que vous la définiriez ?

Historiquement, c'est un outil qui a été développé lorsque les services de réanimation et d'urgence ont commencé à se structurer, dans les années 1970.

Les réanimateurs étaient fréquemment confrontés à des patients inconscients, auprès desquels étaient retrouvés des comprimés ou des gélules. Ils se sont alors rapprochés de l'internat en pharmacie de l'époque pour essayer d'identifier ces médicaments. L'objectif étant, bien sûr, d'améliorer la prise en charge du patient. Depuis, l'activité, n'a jamais cessé. Nous avons toujours continué à décrire au mieux les comprimés et les gélules afin d'accélérer leur identification et donc la prise en charge des patients.

L'activité s'est retrouvée dans notre centre antipoison parce que notre ancien chef de service, le Dr Jacques Manel, a informatisé cette base de données. 

Aujourd'hui, elle est composée d'environ 17 000 spécialités. Pour chacune, nous décrivons les inscriptions, le poids, la taille, entre autres caractéristiques. L'objectif étant, lorsque l'on nous appelle et que l'on nous précise les détails figurant sur un comprimé ou une gélule, de pouvoir l'identifier au plus vite.

Cette base existe depuis les années 1970. Comment a-t-elle évolué au fil du temps ?

Il y a eu plusieurs étapes. Au départ, il y avait beaucoup moins de spécialités qu'aujourd'hui et le marché du médicament était différent.

Les premières fiches étaient sur papier. Puis, dans les années 1990, la base a été informatisée. Une dizaine d'années plus tard, nous avons investi dans un appareil photo numérique qui nous a permis d'ajouter un visuel aux descriptions.

Aujourd'hui, lorsqu'un comprimé le nécessite, nous réalisons jusqu'à trois photographies : les deux faces et le profil. Nous sommes très attentifs à tous les détails permettant de décrire précisément les spécialités.

L'arrivée des médicaments génériques dans les années 2000 nous a également obligés à faire des choix. Nous avons décidé de nous concentrer exclusivement sur les médicaments et non sur d'autres produits pouvant leur ressembler. Nous continuons de commander les nouvelles spécialités, y compris les médicaments stupéfiants, afin de les documenter. Nous avons toutefois déjà dû réaliser un premier tri, notamment parce que certaines spécialités datant des années 1970 ou 1980 se dégradaient et parce que nous étions confrontés à des contraintes de place.

Nous serons très certainement obligés de refaire un tri. Les génériques sont aujourd'hui très nombreux et prennent beaucoup de place. La tendance est également à des conditionnements plus volumineux. Nous essayons donc de faire au mieux pour maintenir la pharmacothèque dans l'espace dont nous disposons (une pièce dans le service).

Que représentent ces 17 000 spécialités par rapport au marché français ?

Nous essayons d'identifier les spécialités dès leur mise sur le marché. Il n'existe pas de flux direct, donc nous réalisons une veille, nous suivons les informations disponibles, notamment grâce à nos contacts avec l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et aux différentes bases de données pharmaceutiques. Ensuite, nous contactons les laboratoires afin d'obtenir les spécialités, mais sans qu'aucune obligation réglementaire ne les contraigne à nous les envoyer. Nous ne pouvons donc pas affirmer que notre base est totalement exhaustive.

Quand les médicaments sont-ils retirés de la base ?

En général, nous ne les retirons pas, sauf lorsqu'un tri devient nécessaire.

Beaucoup de patients conservent des stocks à domicile. Ce n'est pas parce qu'un produit est retiré du marché qu'il disparaît des foyers.

Informatiquement, les spécialités restent dans la base. Et lorsque nos capacités de stockage le permettent, nous conservons également les échantillons physiques.

Il y a encore quelques semaines, nous avons été sollicités pour identifier du Noctran (N.D.L.R. : retiré du marché en 2017). Nous pensions d'abord qu'il ne pouvait pas s'agir de ce médicament puisqu'il a été retiré du marché. Pourtant, c'était bien le cas.

Qui sollicite la pharmacothèque ?

Pour les 100 à 200 identifications que nous réalisons par an, les pharmaciens principalement d'officine, mais aussi hospitaliers, représentent environ 35 % des demandes.

Nous recevons également des demandes du grand public, qui constitue notre deuxième catégorie de demandeurs.

Des médecins, des industriels ou encore des professionnels du secteur judiciaire, notamment dans le cadre d'enquêtes, de perquisitions ou d'expertises, peuvent aussi être amenés à nous solliciter.

Le numéro étant public, tout le monde peut nous appeler. Il suffit de contacter l'un des centres antipoison en France qui redirigera l'appel vers le Centre antipoison de Nancy.

Lorsque nous donnons une réponse, nous veillons toujours à préserver le secret médical. S'il existe un enjeu vital, il y a généralement des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge et nous leur répondons directement. En revanche, lorsqu'une demande d'identification risque de conduire à la divulgation d'informations médicales personnelles, nous adaptons notre réponse en fonction du contexte et orientons vers un professionnel de santé.

Quelles sont les différences entre la base physique et la base numérique ?

La base physique nous permet d'avoir les comprimés et les gélules à disposition, mais le travail pourrait aujourd'hui être réalisé uniquement à partir de la base numérique, puisque toutes les informations y sont enregistrées.

La seule limite reste la couleur pour certaines identifications. Quelques fois, les tonalités sont ambiguës sur les prises de vue. Lors d'une recherche, nous devons toujours garder à l'esprit que les caractéristiques observées peuvent être interprétées différemment selon les personnes. Nous essayons donc d'anticiper la façon dont un interlocuteur va décrire un comprimé afin d'éviter d'écarter à tort certaines possibilités.

Concernant l'identification d'un médicament inconnu, comment cela s'opère-t-il concrètement ?

Nous recevons l'appel, nous identifions le degré d'urgence, puis nous demandons généralement des photos du comprimé, ce qui est d'autant plus simple de nos jours car la plupart des personnes disposent d'un smartphone. Mais il est tout à fait possible de travailler sans photo. Si l'interlocuteur n'a pas de smartphone, nous lui demandons de décrire le comprimé. Nous recueillons alors différentes informations : sa forme, ses éventuelles particularités, sa couleur et tous les éléments descriptifs qui peuvent nous aider à l'identifier. En général, ces informations sont suffisantes.

Parfois, lorsque nous sommes confrontés à un grand nombre de spécialités possibles, notamment si le comprimé ne présente aucune caractéristique distinctive (par exemple pas d'inscription, pas de trait de sécabilité), nous pouvons demander qu'il soit apporté dans une pharmacie afin d'être pesé à l'aide d'une balance de précision. Nous pouvons également demander des photographies avec une règle placée à côté du comprimé. L'idéal est d'ailleurs de nous envoyer une photo avec un objet permettant d'évaluer sa taille. Nous renseignons ces critères dans l’outil d’identification et sélectionnons les caractéristiques qui nous paraissent les plus identifiables, les plus sûres. Puis nous regardons quelles spécialités ressortent dans la base.

Est-ce déjà arrivé que deux spécialités différentes soient macroscopiquement indiscernables ?

Lorsque je suis face à un comprimé qui ne présente aucune caractéristique distinctive, je ne donne pas de réponse. Par exemple, un comprimé blanc, sans inscription circulaire, correspond à un très grand nombre de spécialités sur le marché. Si nous pouvions adresser un message aux industriels, ce serait d'essayer de développer davantage de comprimés comportant des inscriptions. Notre travail repose uniquement sur l'observation et la description : nous ne réalisons pas d'analyse chimique.

Lorsque nous fournissons une réponse, nous précisons toujours ses limites. D'abord, nous ne sommes pas exhaustifs, puisque nous ne possédons pas toutes les spécialités commercialisées. Ensuite, nous ne réalisons pas d'analyse analytique du comprimé. Nous proposons donc l'identification qui nous paraît la plus pertinente au regard des données dont nous disposons. En cas de doute, il vaut mieux faire analyser le comprimé.

Pour 20 % des demandes, nous répondons que la spécialité recherchée n'est pas présente dans notre base. Les caractéristiques, même si très précises, ne remontent aucune correspondance. Peut-être parce que nous n’avons pas le médicament en base ou qu’il s’agit d’autre chose : médicament étranger, complément alimentaire, stupéfiant…

Au total, nous sommes en mesure d'apporter une occurrence stricte dans 60 % des cas (principe actif identifié). Pour les situations restantes, soit nous hésitons entre deux et cinq spécialités, soit nous obtenons un nombre beaucoup trop important de résultats. Cela représente environ 5 % des appels. Dans ces situations, l'identification sort du champ de la pharmacothèque. Une analyse du comprimé est nécessaire.

Interview et montage : Robin Benatti

Remerciements : Dr Élisabete Gomes, pharmacien au sein du CAPTV du CHRU de Nancy, ainsi qu'à l'ensemble des équipes pour leur accueil

*Transcription non exhaustive