[VESSIE] Enfortumab védotine et pembrolizumab en périopératoire dans le cancer de la vessie : les résultats de l’étude randomisée Keynote (phase III)

L’essai de phase III Keynote-905/EV-303, publié dans le New England Journal of Medicine, a évalué l’intérêt d’un traitement périopératoire associant l’enfortumab védotine (EV) au pembrolizumab chez des patients atteints de cancer urothélial infiltrant le muscle (MIBC) non métastatique, inéligibles au cisplatine ou refusant cette chimiothérapie. Chez ces patients, le standard thérapeutique repose habituellement sur la cystectomie radicale seule, avec un pronostic défavorable.

L’enfortumab védotine est un anticorps conjugué dirigé contre la Nectin-4, fortement exprimée dans les carcinomes urothéliaux. Les patients étaient randomisés entre un bras expérimental recevant EV + pembrolizumab en périopératoire (3 cycles néoadjuvants d’EV puis 6 cycles d’EV et 14 de pembrolizumab en adjuvant après cystectomie) et un bras contrôle avec chirurgie seule.

Au total, 344 patients ont été inclus : 170 dans le bras EV-pembrolizumab et 174 dans le bras chirurgie seule. Le suivi médian était de 25,6 mois. La majorité des patients présentaient une maladie localement avancée : plus de 75 % avaient une tumeur T3-T4aN0, et plus de 10 % avaient un ECOG PS à 2.

Le critère principal, la survie sans événement (EFS), était significativement amélioré avec l’association thérapeutique. À 2 ans, le taux d’EFS était de 74,7 % dans le bras EV-pembrolizumab contre 39,4 % dans le bras contrôle, soit une réduction de 60 % du risque d’événement ou de décès (HR 0,40 ; IC95 % 0,28–0,57 ; p<0,001). La survie globale était également améliorée : à 2 ans, elle atteignait 79,7 % versus 63,1 % respectivement (HR 0,50 ; IC95 % 0,33–0,74 ; p<0,001).

Le traitement a augmenté également les réponses pathologiques complètes après chirurgie (57.1% vs 8.6% soit une différence de point de pourcentage de 48.3 ; 95% CI, 39.5 to 56.5 ; p<0,001), traduisant une activité antitumorale importante en situation néoadjuvante. La chirurgie a pu être réalisée chez 87,6 % des patients du bras expérimental et 89,7 % des patients du bras chirurgie seule, montrant que le traitement préopératoire n’altérait pas significativement la faisabilité chirurgicale.

La tolérance observée était cohérente avec les toxicités déjà connues de l’association EV-pembrolizumab. Les effets secondaires observés étaient principalement cutanés, neurologiques et métaboliques, sans nouveau signal de toxicité inattendue. Malgré une population âgée et fragile, le profil de tolérance était acceptable.

L’étude souligne également le faible recours observé à l’immunothérapie adjuvante standard (nivolumab) dans le bras contrôle, malgré son approbation récente, reflétant probablement les limites d’accès et les contraintes réglementaires selon les pays.

Au total, cette étude démontre qu’une stratégie périopératoire associant l’enfortumab védotine au pembrolizumab améliore significativement la survie sans événement et la survie globale chez les patients atteints de cancer de vessie infiltrant le muscle inéligible au cisplatine. Ces résultats positionnent cette association comme une nouvelle option thérapeutique majeure dans cette population à haut risque.

Article rédigé par le docteur Christof Vulsteke

Source | Perioperative Enfortumab Vedotin and Pembrolizumab in Bladder Cancer