Le pharmacien et la maladie rénale chronique

La maladie rénale chronique (MRC) constitue un enjeu majeur de santé publique : elle touche 7 à 10 % de la population en France. Longtemps silencieuse, et souvent diagnostiquée tardivement, elle entraîne une détérioration progressive de la fonction rénale qui peut conduire à la dialyse ou à la greffe, avec son cortège de morbimortalité, de souffrances physiques et psychologiques, ainsi qu'un coût considérable pour la collectivité.

Reconnue par l’OMS comme une priorité de santé publique, la MRC concerne tous les acteurs de la chaîne de soins [1]. Chaque année, près d’un tiers des patients nouvellement dialysés (30 %, selon le registre du Réseau épidémiologie, information, néphrologie [REIN] 2023) commencent le traitement en urgence, faute d’anticipation [2].

Définir la maladie rénale chronique

Les reins assurent quatre fonctions essentielles au maintien d’une bonne santé :

• la filtration, qui non seulement élimine les déchets présents dans le sang via les urines, mais régule aussi sa composition en potassium et en chlorure de sodium, modulant ainsi l’équilibre acidobasique ;
• l’adaptation de la pression artérielle, principalement par le système rénine-angiotensine-aldostérone ;
• l’activation de la vitamine D, essentielle à l'absorption du calcium alimentaire par l'intestin et à sa fixation sur l'os ;
• la production de l’érythropoïétine (EPO), qui stimule la production des globules rouges.

L'insuffisance rénale chronique (IRC) apparaît en cas de détérioration de ces fonctions.

La MRC est définie, indépendamment de sa cause, par la présence, pendant plus de 3 mois :

• de marqueurs d’atteinte rénale ;
• et/ou d’une IRC (débit de filtration glomérulaire [DFG] estimé < 60 mL/min/1,73 m²).

L’IRC est définie comme une diminution progressive et irréversible du DFG. Celui-ci est estimé à partir de la créatininémie en utilisant l’équation Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Le seuil convenu pour définir la baisse du débit de filtration glomérulaire est < 60 mL/min/1,73 m².

Les marqueurs d’atteinte rénale sont une ou plusieurs des anomalies suivantes :

• albuminurie ou protéinurie ;
• hématurie : globules rouges > 10/mm³ ou 10 000/mL (après avoir éliminé une cause urologique) ;
• leucocyturie : globules blancs > 10/mm³ ou 10 000/mL (en l’absence d’infection) ;
• anomalie morphologique à l’échographie rénale : taille et forme des reins, asymétrie de taille, contours bosselés, et reins de petite taille ou gros reins polykystiques.

La Haute Autorité de santé (HAS) préconise la recherche d’albuminurie sur une miction, marqueur précoce d’atteinte rénale, plus sensible que la recherche de protéinurie.

L’albuminurie, marqueur de risques cardiovasculaires, est aussi un marqueur pronostique utilisé pour évaluer le risque d’évolution de la MRC. La mesure s’effectue à partir d’un échantillon d’urine prélevé à toute heure de la journée (préférentiellement le matin). Le résultat transmis est le ratio albuminurie/créatininurie (RAC). 

Trois catégories sont distinguées, qui conduisent à ne plus utiliser le terme de microalbuminurie :

• A1 : albuminurie normale : RAC < 30 mg/g (< 3 mg/mmol) ;
• A2 : albuminurie modérément augmentée : RAC entre 30 et 300 mg/g (entre 3 et 30 mg/mmol) ;
• A3 : albuminurie augmentée : RAC > 300 mg/g (> 30 mg/mmol). 

Un enjeu majeur de santé publique

Toutes les maladies rénales peuvent altérer le tissu rénal et entraîner une insuffisance rénale.

Les principales causes de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) sont : la déshydratation, l’insuffisance cardiaque, l’hypotension artérielle sévère, un état de choc, la présence d’un obstacle sur les voies urinaires (tumeur, lithiase…), certains médicaments (produits de contraste pour la radiologie, anti-inflammatoires, anticancéreux…), certains cancers (dont le myélome), les vascularites (maladies caractérisées par l’inflammation des petits vaisseaux), les glomérulonéphrites aiguës, les infections sévères et une rhabdomyolyse (ou crush syndrome).

Certaines IRA peuvent devenir chroniques si la cause persiste.

Les principaux facteurs de risques de la MRC sont : l’hypertension artérielle, le diabète, l’obésité, les glomérulopathies comme la maladie de Berger (glomérulopathie à IgA), la prématurité, un petit poids de naissance, les antécédents de toxémie gravidique, des maladies génétiques comme la polykystose rénale, certaines tubulopathies, les uropathies malformatives et pyélonéphrites mal soignées, le lupus et d’autres maladies inflammatoires, la prise répétée de médicaments néphrotoxiques comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), et les injections de produits de contraste (cf. Tableau).

Tableau - Les stades de la MRC suivant le DFG

La MRC est particulièrement coûteuse : en 2023, son coût était estimé à 43 450 euros par patient et par an, avec de forts écarts selon les modalités de prise en charge, et sans compter le coût des maladies associées.

L’importance du dépistage précoce

La perte de fonction rénale est estimée à 1 % de DFG par an après l'âge de 50 ans [3]. La MRC est souvent associée à des facteurs de risques.

Le dépistage de ces populations à risque est donc essentiel, et recommandé par la HAS ; il est peu coûteux et repose sur :

• l’estimation du DFG par la formule CKD-EPI à partir de la créatininémie plasmatique mesurée par méthode radio-immunologique ;
• la mesure de l’albuminurie rapportée à la créatininurie sur un échantillon urinaire (ratio albuminurie/créatininurie [RAC]) [4].

En cas de DFG < 60 mL/min, il est important de connaître la pente de régression en disposant de l’historique.

La valeur du DFG lors du dernier bilan est utile à connaître pour que le pharmacien puisse vérifier l’adéquation des posologies pour les médicaments éliminés par voie rénale (utilité du SITE GPR).

Des traitements néphroprotecteurs

Après des années de statu quo, de nouvelles classes thérapeutiques ont démontré leur efficacité pour ralentir la progression de la MRC et retarder la dialyse, avec un niveau de preuve élevé issu d’essais cliniques convergents [5].

Renforçant l’importance du dépistage des MRC, ces avancées changent la donne et ouvrent la perspective d’une réduction du nombre de patients en défaillance rénale nécessitant une dialyse ou une greffe.

Une campagne nationale de dépistage

Les pratiques de dépistage de la MRC restent notoirement insuffisantes.

L’Assurance maladie a annoncé son engagement dans une campagne nationale de promotion du dépistage de la MRC, qui ciblait majoritairement les médecins généralistes. Elle dispose d’outils pour orienter cette campagne, en s’appuyant sur la consommation médicamenteuse et la pertinence du suivi biologique.

Le rôle du pharmacien vis-à-vis du patient atteint de MRC ou à risque

Le pharmacien se doit de repérer les patients à risque et les sensibiliser à l’importance du dépistage (et du suivi, en cas de MRC).

En accord avec le patient, il peut demander l’accès aux dosages biologiques récents, aux fins d’une adaptation posologique ou pour alerter sur l’importance de faire un nouveau bilan rénal.

Le pharmacien peut encourager à la prise en charge des facteurs de risques : aide au sevrage tabagique, contrôle de l’HTA, en particulier par l’automesure tensionnelle, conseils nutritionnels pour lutter contre le surpoids…

Le pharmacien joue un rôle de sentinelle et d’alerte sur l’importance de ne pas prendre de médicaments ou de compléments alimentaires de sa propre initiative, sans le conseil d’un professionnel de santé.

En cas de MRC connue, le pharmacien est tenu de ne pas délivrer de médicaments ayant potentiellement une toxicité rénale (par exemple, un AINS à visée antalgique…) ou des compléments alimentaires hyperprotéinés.

Il est utile de vérifier les posologies des médicaments sur l’ordonnance, en particulier pour ceux à élimination rénale à partir de l’estimation du DFG obtenue par la formule CKD-EPI. En cas de constatation d’une mauvaise posologie qui ferait courir un risque iatrogène, une concertation avec le médecin prescripteur est de mise à l’initiative du pharmacien.

Le pharmacien a un rôle essentiel.

Compte tenu du rôle des pharmaciens en matière de santé publique, l’Académie nationale de pharmacie a réitéré à plusieurs reprises ses recommandations pour sensibiliser au dépistage précoce. Les pharmaciens sont un maillon essentiel en qualité de professionnels de santé de proximité facilement accessibles.