[Vidéo] Les certificats médicaux et le secret professionnel en médecine générale

Le Dr Renaud Clément est médecin légiste, médecin hospitalier universitaire, chef de service médecine légale au CHU de Nantes. Il déclare n'avoir aucun conflit d'intérêts.

Les certificats médicaux en médecine générale

Le certificat médical en médecine générale n'est pas une activité clinique. Il s'agit d'une démarche administrative, qui peut être qualifiée de « pesante ». Il peut être considéré comme un écrit qui atteste un fait, émanant d'une autorité compétente (du médecin dans le domaine de la santé). Il entraîne plusieurs conséquences sociales, économiques et juridiques.

Faut-il toujours délivrer un certificat médical ?

Le conseil de l'Ordre indique dans son article 2 que le médecin « est au service de l'individu et de la santé publique ». C'est un geste significatif de la conscience médicale, qui relie le patient à la société. Et l'intermédiaire entre le patient et la société, c'est vous : c'est par votre expertise que se concrétisent les droits et avantages auxquels l'état de santé d'un patient peut ouvrir droit.

La rédaction d'un certificat médical se justifie lorsqu'un texte réglementaire en conditionne explicitement l'octroi (article 76 du Code de la déontologie médicale ou article R.4127-76 du Code de la santé publique).

Dans ce cadre, il vous appartient non seulement de l'établir, mais de tout mettre en œuvre pour faciliter l'accès du patient à ces droits légitimes (article 50 du Code de la déontologie médicale ou article R.4127-50 du Code de la santé publique).

En revanche, en dehors de tout fondement réglementaire, la délivrance d'un tel document n'a pas lieu d'être. C'est précisément dans ces situations que réside toute la difficulté de l'exercice.

Éléments de forme, de fond, de rédaction

Les certificats médicaux en médecine générale correspondent à trois impératifs :

• des éléments de forme : si ces documents peuvent théoriquement être rédigés sur papier libre, la pratique privilégie des supports standardisés (formulaires pré-imprimés, ordonnances, papier à en-tête) ;
• des éléments de fond : reposant sur des constatations cliniques (faits, exactitude des faits, aucune omission) ;
• des éléments de rédaction : le document doit mentionner les identités de la personne et du praticien. La rédaction est claire et lisible, organisée selon un plan structuré. L'important est de souligner le motif de la délivrance.

Le certificat est remis en main propre au patient, daté et signé. Il est impératif d'en conserver un exemplaire, tant pour le dossier du praticien que pour celui du patient.

Certificats médicaux obligatoires

En médecine générale, il y a des certificats médicaux dits obligatoires (ou légaux), car ils s'appuient sur un texte réglementaire.

En voici quelques exemples :

• certificats de santé de l'enfant ;
• certificats de vaccinations obligatoires ;
• certificat médical accident du travail - maladie professionnelle ;
• certificat à joindre à une demande à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) ;
• certificats prévus dans le cadre des soins psychiatriques sans consentement ;
• certificat de constatation de violence (cf. infra) ;
• certificat de décès.

Ces certificats sont obligatoires parce que plus ou moins sont intégrés dans une pratique clinique « classique ».

Certificats médicaux sans fondement juridique

D'autres certificats médicaux, en revanche, sont sans aucun fondement juridique. C'est-à-dire qu'il n'y a aucun texte qui sous-tend la production de ce type de certificats médicaux. 

Parmi les exemples les plus courants :

• certificats pour la crèche ;
• certificats d'absence d'allergie ;
• certificats justifiant une dispense de cours d'EPS (sauf maladie contagieuse) ;
• certificats de virginité (même interdit !) ;
• certificats d'aptitude ou d'inaptitude à la conduite automobile (qui relève de la compétence des médecins agréés par la préfecture) ;
• certificats de mise sous protection judiciaire (curatelle, tutelle) (réservés aux médecins inscrits sur la liste établie près du procureur de la République) ;
• certificats demandés dans le cadre d'actes notariés : achat/vente, établissement d'un testament, contrats de mariage.

Ils ne sont pas réglementés, c'est à vos risques et périls !

Parce qu'établir un certificat médical engage la responsabilité du praticien sur le plan :

• pénal (Code pénal) : violation du secret professionnel (article 226-13 du Code pénal), certificat médical de complaisance (article 441-1 du Code pénal) ;
• civil (Code civil) : lorsqu'un certificat cause un préjudice au patient ou à un tiers, le praticien peut être condamné au versement de dommages et intérêts ;
• ordinal : le médecin s'expose à des sanctions disciplinaires prononcées par l'Ordre des médecins découlant de la responsabilité pénale ou civile reprochée au médecin.

Trois situations médico-légales

En médecine générale, on peut dégager trois problématiques concernant les certificats médicaux :

1. certificat médical et violence ;
2. certificat de coups et blessures (incapacité totale de travail [ITT]) ;
3. et l'interaction avec l'assurance.

Certificats médicaux pour violences

Violences conjugales

Pour ce qui concerne les certificats médicaux pour violences, je vous rappelle qu'à l'issue du Grenelle, notamment pour les violences conjugales, une nouvelle dérogation au secret professionnel a été établie. Elle concerne des femmes majeures, dont on détermine au sein de leur couple une mise en danger immédiat de la vie avec une notion d'emprise. Depuis août 2020, vous pouvez signaler au procureur de la République cette victime en danger.

Violences sur mineurs

Pour les mineurs, au travers des certificats médicaux, on peut établir des signalements au procureur de la République parce qu'il y a des blessures physiques, psychologiques et/ou sexuelles.

Du fait de l'altération de la santé du mineur, de sa sécurité ou de sa moralité, il peut y avoir des informations préoccupantes que l'on doit adresser à un service du conseil général, la cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP).

Certificats médicaux de coups et blessures (ITT)

L'établissement des certificats médicaux de coups et blessures est une activité médicale, non exclusive aux médecins généralistes. Il s'agit d'établir que la victime présente des blessures tant sur le plan physique que psychologique.

Il y a certaines conditions pour établir des certificats médicaux de coups et blessures pour déterminer un ITT :

• réaliser un interrogatoire, et reporter, si utile, les dires du patient. Mais surtout, ne vous prononcez pas dessus ;
• effectuer un examen clinique tant sur le plan physique que psychologique, afin d'évaluer le retentissement de ces blessures et les troubles fonctionnels qu'ils provoquent chez la personne pour pouvoir déterminer cette notion d'ITT, c'est-à-dire durée pendant laquelle la victime, du fait de ces troubles fonctionnels, n'a plus la capacité à effectuer les actes de la vie quotidienne (habillement, déplacement, toilette, repas…) ;
  • sur le plan physique : les matérialiser en les décrivant par leur aspect, leur taille (par exemple, est-ce que c'est une dermabrasion, une ecchymose ou un hématome ?), et en les localisant,
  • sur le plan psychologique : pouvoir décrire les troubles de l'humeur et du comportement, les symptômes qui altèrent l'état psychologique de la victime.
• conclure votre certificat médical avec fixation de l'ITT, mais totalement déconnecté de l'environnement du travail. L'ITT n'est pas un arrêt de travail. C'est la durée de la période pendant laquelle la personne éprouve une gêne pour effectuer les gestes de la vie courante (habillement, déplacement, toilette, repas…). Il s'évalue en jour, en semaine, voire en mois.
• remettre, comme d'habitude, ce certificat en main propre à la personne qui vous l'a demandé (jamais à un tiers) et le mentionner sur le certificat.

Selon la nature des violences (volontaires ou involontaires), les juges qualifient l'infraction. Par exemple, des violences volontaires strictement supérieures à 8 jours, ou des violences involontaires strictement supérieures à 3 mois sont susceptibles d'être qualifiées en délit.

Mais attention, ce n'est pas à vous, médecins, de pouvoir déterminer si les violences sont volontaires ou involontaires. Vous n'êtes pas juge. Vous devez être un évaluateur, un huissier de santé qui constate les blessures physiques et psychologiques et qui en établit le délai au travers de cette fixation de l'ITT durant lequel la victime va être gênée pour accomplir les actes de la vie quotidienne.

Certificats médicaux et assurances

Il y a également d'autres interfaces entre vous, médecin généraliste, et la société. Vos patients peuvent être candidats à l'assurance pour pouvoir obtenir des prêts.

Pour rappel :

• le patient ne peut pas vous délier du secret médical, et vous ne pouvez pas vous en affranchir après son décès ;
• le secret médical n'est pas opposable au patient, qui est maître du secret le concernant et qui peut le partager avec qui il veut ;
• de son vivant, aucun certificat médical ne doit être envoyé ou adressé directement à un tiers : il doit systématiquement être remis en main propre au patient (en dehors de situations prévues par la réglementation).

Votre attitude est d'avoir une certaine neutralité, une évaluation telle un huissier de santé, c'est-à-dire d'éviter les fausses déclarations ou de favoriser celles-ci. Au contraire, permettre à la personne de faire une déclaration la plus complète et sincère possible.

Il y a deux situations : celle du vivant du patient et celle après son décès.

Du vivant du patient

Vous avez plusieurs types de certificats médicaux :

• le questionnaire simplifié de santé, à remplir par le candidat à l'assurance (donc votre patient). Vous ne devez absolument pas remplir, apposer votre cachet, signer ou contresigner cette déclaration ;
• le rapport médical que vous effectuez et que vous donnez en mains propres à votre patient, qui l'adressera exclusivement au médecin-conseil nommément désigné de la compagnie. Vous ne l'envoyez jamais au service administratif ;
• et lorsqu'il y a des examens complémentaires demandés par le médecin de l'assurance, vous remettez le résultat de ces examens complémentaires à votre patient. Vous ne l'envoyez jamais aux services administratifs, car dans ce cadre, seul le candidat à l'assurance, et donc votre patient, est votre intermédiaire. C'est à lui seul qu'il appartient de les transmettre, sous pli fermé et confidentiel.

Post-mortem : médecin qui a constaté le décès

Pour ce qui est des certificats médicaux dans le cadre du post-mortem, il y a trois dérogations qui permettent aux ayants droit, concubin (ou partenaire PACS) d'accéder au secret médical :

• connaître la cause du décès (cause naturelle ou accidentelle)* ;
• défendre la mémoire du défunt ;
• ou de faire valoir leurs droits.

*Pour rappel, en cas de mort violente (suicide, homicide…), vous pouvez établir le processus létal, mais pas le mécanisme.

L'accès au dossier médical est conditionné par l'établissement de ces motifs. Seuls les éléments nécessaires et en rapport avec l'objet de la demande sont communiqués.

Lorsqu'il y a des nécessités d'aborder l'état antérieur du patient, vous ne devez pas répondre directement aux demandes du médecin de l'assurance. Si la demande émane des ayants droit, vous vous référez aux trois dérogations établies par la loi.

Un acte médical significatif de la conscience de votre exercice professionnel

L'important est de permettre d'obtenir des droits et avantages à la personne qui est votre patient, parce que la société lui reconnaît certains éléments de cet ordre-là.

Lorsque vous avez une question, toujours vous poser la question de savoir s’il y a une réglementation. Je vous engage à consulter les annexes de l'ordre des médecins, les différents certificats médicaux sous-tendus par une réglementation.

Expliquez aussi lorsque ces certificats médicaux ne sont pas nécessaires et pourquoi vous ne pouvez pas réaliser ces certificats.

Essayez de garder au mieux le secret médical du vivant de votre patient et éventuellement après son décès. Et pour vous, de garder toujours votre intégrité, votre loyauté et votre indépendance, car c'est l'honneur d'une profession.

Au travers de ces certificats médicaux, vous accomplissez un acte médical significatif de la conscience de votre exercice professionnel.