Pompes à insuline MINIMED : consignes de sécurité relatives au positionnement par rapport au site de perfusion

La société Medtronic a émis une alerte de sécurité relative aux systèmes de pompe à insuline MINIMED Paradigm, MINIMED 640G, MINIMED 740G et MINIMED 780G (cf. Encadré) [1].

Des tests qualité effectués sur ces pompes à insuline ont mis en évidence un risque de variation de la quantité d’insuline administrée par rapport au positionnement de la pompe.

• cette variabilité peut s'accroître à mesure que la distance au-dessous ou au-dessous de l'emplacement du cathéter augmente :
  • si la pompe est placée au-dessus du site d’insertion, il existe un risque d'administration excessive d'insuline ;
  • si la pompe est placée au-dessous du site d’insertion, il existe un risque d'administration insuffisante d'insuline.

« Ce phénomène peut entraîner des variations de la glycémie (hypo ou hyperglycémie), particulièrement chez les patients les plus sensibles à l'insuline ou nécessitant de faibles doses quotidiennes », explique l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) [1].

Au 27 janvier 2026, aucun incident lié à ce phénomène n'a été rapporté en France.

Encadré - Liste des pompes MINIMED faisant l'objet de l'alerte de sécurité

Mise à jour des supports d'information

La société Medtronic prévoit de mettre à jour les manuels d’utilisation de ses pompes à insuline actuellement distribuées afin d’inclure les éléments suivants :

• « Il est important que votre pompe reste en place par rapport à votre site de perfusion. Ne portez pas et ne placez pas votre pompe à plus de 35,5 cm au-dessus de votre site de perfusion. Cela pourrait entraîner une administration excessive d’insuline, susceptible de provoquer une hypoglycémie ».

Consignes à partager avec les patients

En parallèle, Medtronic a adressé un courrier aux professionnels de santé [2] et un courrier aux patients [3] dans lesquels les consignes suivantes sont émises :

• Garder la pompe à insuline proche du site de perfusion. La plus grande variabilité de l’administration d’insuline peut se produire à une distance supérieure à 35,5 cm au-dessus ou au-dessous de l’emplacement du cathéter. Cette variabilité de l’administration d’insuline ne sera pas enregistrée dans l’historique de la pompe ou dans les rapports CareLink.
• Lors de tout changement de positionnement de la pompe à insuline, être vigilant et vérifier la glycémie ainsi que tout symptôme ou alerte du système évoquant une hypo ou une hyperglycémie.
• Si la pompe est élevée au-dessus du site de perfusion, par exemple lorsqu’un parent ou un aidant utilise la pompe pour un enfant, il faut limiter la durée pendant laquelle la pompe est maintenue au-dessus du site de perfusion.

Il est demandé aux prestataires de santé à domicile (Psad) de transmettre le courrier de Medtronic à tous les patients portant un système de pompe MINIMED.