[Vidéo] Le consentement en médecine générale : un changement de paradigme

Selon la loi Kouchner de 2002, avant de réaliser tout acte médical, les médecins doivent demander le consentement des patients. Pourtant, une étude d'EndoFrance (2022) portant sur 2 576 femmes consultant pour une endométriose révèle que 20 % ne s'attendent pas à être examinées à la première consultation et 83 % n'ont jamais vu de charte de consultation et d'examen dans la salle d'attente. Ces attentes, pourtant légitimes, ne sont pas toujours satisfaites.

Or, un acte de pénétration sexuelle par violence, contrainte, menace ou surprise pratiqué par un médecin peut être qualifié de viol en France.

Le consentement

La notion de consentement n'est pas nouvelle.

Cadre juridique

Le Code civil, chapitre II fait état du respect du corps humain : « Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir ».

La relation médecin-malade, autrefois plus ou moins paternaliste, est maintenant fondée sur l'autonomie des patients.

Les médias et les réseaux sociaux ont mis en avant les violences sexuelles élargies aux violences gynécologiques, avec de lourdes condamnations pénales ou disciplinaires qui ont abouti à une perte de confiance réciproque.

Pourtant, la notion de consentement est capitale pour soigner et prendre soin.

Droit à l'information

Le droit à l'information est inscrit dans l'article 35 du Code de déontologie médicale.

Le médecin doit à la personne qu'il examine, soigne ou conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations, les soins qu'il lui propose, et ceci avant tout examen médical, touchant à son intimité ou non, avec le droit d’y consentir, ou pas.

Il faut instaurer ou restaurer la confiance dans cette relation médecin-patient en recherchant systématiquement le consentement à chaque étape de la consultation.

Les patients sont de véritables acteurs de leur santé. Il faut maintenant passer à une médecine de la relation s'appuyant sur la science et la personne.

En pratique

L'information délivrée par le médecin doit être compréhensible par le patient dans le cadre d'un entretien individuel. Elle doit lui permettre de décider en connaissance de cause et ainsi respecter le principe d'autonomie.

Elle doit être aussi détaillée que possible et porter particulièrement sur les différentes investigations, leur utilité, leur urgence, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, les autres solutions possibles éventuelles, les conséquences prévisibles en cas de refus.

Cas généraux

Le consentement doit être recherché dans tous les cas.

Lorsque le patient, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou traitements proposés, le médecin doit respecter son refus après l'avoir informé des conséquences.

S'il n'est pas en état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que la personne de confiance ait été prévenue et informée, sauf urgence ou impossibilité.

Cas particuliers

Les obligations du médecin à l'égard du patient mineur ou majeur sont définies à l'article R4127-42 du Code de la santé publique en vigueur depuis le 31 mai 2021. Il s'agit de cas particuliers.

Pour les mineurs

S'il s'agit d'un mineur, le médecin doit s'efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d'obtenir leur consentement. S'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision, son consentement doit être recherché.

Pour les majeurs protégés

Un médecin appelé à donner des soins à un majeur protégé doit obtenir son consentement, le cas échéant avec l'assistance de la personne chargée de la protection. S'il n'est pas apte à exprimer sa volonté, le praticien doit obtenir l'autorisation de la personne chargée de la mesure de protection, sauf urgence.

En cas de désaccord entre le majeur protégé et la personne chargée de sa protection, c'est le juge qui autorisera l'un ou l'autre à prendre la décision.

Le recueil du consentement

Aucun acte médical ou traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé du patient. Libre, c'est-à-dire sans contrainte et renouvelé pour tout acte de soins. Éclairé en informant des différents traitements, des risques fréquents et graves, et des conséquences éventuelles.

Le praticien recueille le consentement oral et non écrit au fur et à mesure de l'examen. Si plusieurs professionnels interviennent, chacun informe le patient des éléments relevant de son domaine.

La traçabilité de l'information occupe une place importante dans le dossier médical de la personne : par qui l'acte a été accompli ? À quelle date ?

Le consentement peut être retiré à tout moment.

Quelques exemples

Le consentement doit toujours être explicite et renouvelé à chaque étape : pour le déshabillage, la palpation, la pesée (en évitant tout commentaire désobligeant, de nombreux patients obèses renonçant à la consultation sachant qu’ils vont être pesés) ou lors d’un examen pelvien. Dans tous les cas, il faut respecter le refus de soins, tout en donnant des explications avec pédagogie. Accepter le temps de réflexion, accepter l’avis d’un deuxième confrère.

Autre exemple, en cas de refus de soins par un médecin homme d’origine confessionnelle, il est possible de proposer une alternative.

Examen pelvien

Dans le cas de l’examen pelvien, de nouvelles recommandations ont été édictées par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Fondées sur des preuves, elles rappellent que l'examen pelvien est traumatisant pour beaucoup de femmes, en particulier celles qui ont été exposées aux violences sexuelles (qui évitent de consulter avec perte de chance pour leur santé), les plus jeunes aussi (par crainte), ou les femmes qui consultent pour douleurs périnéales chroniques.

Ces recommandations sont destinées à tous les médecins et rappellent que cet examen, même s'il est nécessaire, ne doit pas être imposé, mais proposé à la femme.

L'examen pelvien n'est pas recommandé lors d'une première consultation pour une mise en place de pilule chez une jeune femme sans antécédents.

Il est absolument nécessaire pour un diagnostic, une évaluation en cas de saignements ou de douleur. Mais même ici, il faudra respecter le refus.

Le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) a élaboré une fiche pratique pour la réalisation de l'examen pelvien dans le respect des règles éthiques et déontologiques.

Soigner et prendre soin

Il s'agit de rééquilibrer la relation soignant-soigné en respectant l'autonomie du patient et le principe de bienveillance. C'est la notion éthique de décision partagée.

En pratique :

• recueillir l'accord oral avant de commencer l'examen et le répéter à chaque étape ;
• respecter la pudeur ;
• accepter la présence d'un accompagnant, en particulier pour les mineurs et les personnes handicapées ou vulnérables ;
• permettre la présence d'un étudiant en médecine si et seulement si le patient y consent ;
• afficher la charte en salle d'attente.

L’important est de mettre à disposition un cadre sécurisant, de savoir-être, de précautions, de tact à chaque étape de la consultation :

• passer plus de temps à expliquer pour quelle raison l'examen va avoir lieu ;
• respecter le refus d'examen qui ne doit pas entraîner une rupture de relation de soins ;
• inscrire un temps de discussion permettant d'aboutir souvent au consentement pendant la consultation.