3 minutes
Ajouter un commentaire
Alena Butusava / iStock / Getty Images Plus / via Getty Images
Le carcinome urothélial musculaire-invasif (TVIM) de la vessie demeure une pathologie à haut risque de récidive après cystectomie radicale, avec une survie globale à 5 ans inférieure à 50 %. Malgré les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie néoadjuvante, le risque de maladie résiduelle minimale (MRD) reste élevé. L’immunothérapie adjuvante par inhibiteurs de points de contrôle immunitaire, notamment l’atezolizumab, a suscité un intérêt croissant. Cet anticorps monoclonal cible PD-L1, bloquant ainsi son interaction avec le récepteur PD-1 exprimé sur les lymphocytes T, ce qui restaure la réponse immunitaire antitumorale.
L’essai IMvigor010 (NEJM 2021) a évalué l’atezolizumab en traitement adjuvant après cystectomie pour un carcinome urothélial musculaire-invasif, sans sélection préalable selon l’ADN tumoral circulant (ADNtc). Il n’a montré aucun bénéfice significatif en survie sans maladie (DFS) ni en survie globale (OS) par rapport à la surveillance seule. Cependant, une analyse exploratoire a mis en évidence que les patients ADNtc-positifs semblaient réellement bénéficier du traitement, ouvrant la voie à un nouvel essai fondé sur cette stratification biologique : IMvigor011.
Publié en octobre 2025 dans le New England Journal of Medicine, IMvigor011 introduit un paradigme thérapeutique novateur, fondé sur une stratégie guidée par la détection sérique de l’ADNtc après chirurgie. Il s’agit d’un essai multicentrique, randomisé, de phase III, en double aveugle, ayant inclus 761 patients atteints de carcinome urothélial localisé (≥ pT2) complètement réséqué et sans signe de maladie résiduelle à l’imagerie. Tous les participants ont bénéficié d’une surveillance sérique de l’ADNtc par un test de type « tumour-informed » (Signatera™), réalisé toutes les six semaines pendant un an après cystectomie. Les patients demeurant ADNtc-négatifs poursuivaient une simple observation, tandis que ceux devenant ADNtc-positifs étaient randomisés selon un ratio 2:1 entre atezolizumab (1680 mg IV toutes les quatre semaines pendant un an) et placebo.
Le critère principal d’évaluation était la survie sans maladie dans la population randomisée, et la survie globale constituait un critère secondaire majeur. Parmi les 761 patients inclus, environ 250 ont présenté une positivité de l’ADNtc et ont été randomisés. Dans cette population, la DFS médiane était de 9,9 mois sous atezolizumab contre 4,8 mois sous placebo (HR = 0,64 ; IC95 % 0,47–0,87 ; p = 0,005), soit une réduction de 40 % du risque de récidive ou de décès. Une amélioration significative de la survie globale a également été observée, avec une médiane de 32,8 mois dans le bras atezolizumab versus 21,1 mois dans le bras placebo (HR = 0,59 ; p = 0,013). Chez les patients demeurant ADNtc-négatifs (n ≈ 357), la DFS atteignait 95 % à un an et 88 % à deux ans, confirmant la valeur pronostique majeure de ce biomarqueur.
Le profil de tolérance de l’atezolizumab est resté conforme à celui observé dans d’autres indications, sans signal de toxicité inattendu. Aucun événement indésirable grave supplémentaire n’a été rapporté, soulignant la sécurité de cette approche.
IMvigor011 démontre pour la première fois qu’une stratégie thérapeutique de médecine de précision guidée par la détection de l’ADNtc peut améliorer les résultats de l’immunothérapie adjuvante dans les TVIM. Cette approche permet une sélection individualisée des patients : seuls les sujets à haut risque (ADNtc-positifs) bénéficient d’un traitement adjuvant, évitant ainsi le surtraitement des patients à faible risque (ADNtc-négatifs). Le test Signatera™, fondé sur un séquençage tumoral individualisé, s’impose comme un outil robuste de détection de la MRD et un biomarqueur prédictif de récidive.
Le gain de survie observé, avec 40 % de réduction du risque de progression ou de décès (HR = 0,64) et un allongement significatif de la survie globale, marque une avancée clinique majeure, contrastant avec les résultats neutres des études antérieures non stratifiées, telles qu’IMvigor010 et CheckMate 274.
Toutefois, certaines limites doivent être considérées : un suivi médian encore court (16 mois), une population hautement sélectionnée issue de centres experts, ainsi que l’accessibilité technique et le coût du suivi de l’ADNtc.
En conclusion, IMvigor011 ouvre la voie à une médecine personnalisée dans la prise en charge des TVIM localisées. En pratique, la surveillance sérique de l’ADNtc après cystectomie pourrait devenir un nouveau standard pour identifier précocement les patients à haut risque de récidive et guider la décision thérapeutique adjuvante.
Par Fouad GHEDIED
