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L’administration de traitements anticancéreux systémiques à la fin de vie (SACT) est associée à une dégradation de la qualité des soins de fin de vie, incluant une augmentation des hospitalisations, des admissions en réanimation, des décès hospitaliers et une moindre utilisation des soins palliatifs. Si l’usage de la chimiothérapie en fin de vie a diminué ces dernières années, celui des immunothérapies et thérapies ciblées a augmenté (justifié par les praticiens parce que moins toxique) sans que leur impact sur la qualité de vie soit documenté.
Cette étude est une analyse observationnelle rétrospective basée sur la base de données SEER-Medicare, incluant des patients avec une couverture Medicare (A ou B ; et D) âgés de 66 ans ou plus, atteints de tumeurs solides (sein, poumon, colorectal, prostate, vessie, col de l’utérus, rein, foie, ovaire, pancréas, mélanome, utérus), diagnostiqués entre 2005 et 2019 et décédés entre 2015 et 2020.
Le critère principal était la réception d’un traitement anticancéreux systémique dans les 30 jours précédant le décès, tous types confondus (chimiothérapie cytotoxique, immunothérapie, thérapie ciblée ou associations). Les critères de jugement secondaires étaient des indicateurs de qualité des soins en fin de vie : passages aux urgences, hospitalisations, admissions en soins intensifs, décès à l’hôpital, et recours aux soins palliatifs dans les 30 derniers jours de vie.
Les analyses étaient ajustées sur les caractéristiques sociodémographiques, le type et le stade de cancer, et les comorbidités (indice de Charlson). Au total, 315 089 patients ont été inclus. 7,6 % d’entre eux ont reçu un SACT dans les 30 jours précédant le décès.
Parmi ces traitements, 50,6 % correspondaient à une chimiothérapie cytotoxique seule, 20,8 % à une immunothérapie seule, 18 % à une thérapie ciblée seule, et environ 10 % à des associations. Les patients traités en fin de vie étaient plus jeunes (âge médian 75 vs 81 ans), avec moins de comorbidités et plus fréquemment atteints de cancers métastatiques.
Après ajustement, la réception de tout type de SACT en fin de vie était associée de manière significative à une augmentation de l’utilisation des soins aigus : passages aux urgences (OR ≈ 3,2), hospitalisations (OR ≈ 3,1), admissions en soins intensifs (OR ≈ 1,9), décès hospitaliers (OR ≈ 2,3), et à une diminution du recours aux unités de soins palliatifs (OR ≈ 0,45). Ces associations persistaient quel que soit le type de traitement systémique.
Les associations chimiothérapie + immunothérapie étaient celles associées aux niveaux les plus élevés de recours aux soins aigus et au plus faible accès à l’hospice. Les immunothérapies et thérapies ciblées, bien que perçues comme moins toxiques, restaient elles aussi significativement associées à des indicateurs de soins de fin de vie de moindre qualité.
Les auteurs indiquent que cette étude ne permet pas d’établir un lien causal direct entre l’administration des SACT et l’intensification des soins, mais suggère que ces pratiques s’inscrivent dans un schéma global de médicalisation excessive de la fin de vie, possiblement lié à une reconnaissance tardive du pronostic, à des biais (optimisme, effet de mode, biais d’attrait pour la nouveauté), et à des difficultés dans les discussions sur les objectifs de soins.
Ainsi, cette large analyse populationnelle montre que l’administration de traitements anticancéreux systémiques, y compris les thérapies innovantes, dans le dernier mois de vie est associée à une dégradation significative de la qualité des soins de fin de vie, sans bénéfice démontré en survie ou en qualité de vie.
Ces résultats plaident pour une moindre utilisation des traitements oncologiques - dont immunothérapies et thérapies ciblées - en fin de vie, et renforcent la nécessité d’anticiper les discussions sur les objectifs de soins et l’intégration précoce des soins palliatifs.
Par Lila Philipps
