Un an après une ablation sans récidive de la fibrillation atriale, le rivaroxaban n'apparaît plus nécessaire

Chez les patients ayant reçu un traitement d'ablation de la fibrillation atriale réussi, sans récidive d'arythmie pendant un an, le rivaroxaban ne réduit pas davantage que l'aspirine le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'embolie systémique ultérieurs, lequel est très faible, selon une étude présentée le 8 novembre 2025 au congrès de l'American Heart Association à La Nouvelle-Orléans, suggérant que la poursuite du traitement anticoagulant n'est pas nécessaire.

L'ablation par cathéter réduit les récidives et la charge en fibrillation atriale, mais il n'a pas été clairement établi si cela se traduisait par une réduction du risque d'AVC suffisante pour se passer de traitement anticoagulant. Les recommandations actuelles sont donc de poursuivre l'anticoagulation indéfiniment après l'ablation de la fibrillation atriale, en fonction du profil de risque du patient et non du succès de la procédure, soulignent Atul Verma du McGill University Health Center à Montréal et ses collègues.

L'essai OCEAN, présenté en session late-breaking science et publié dans le New England Journal of Medicine (NEJM), arrive à la même conclusion que l'essai ALONE-AF, présenté en septembre au congrès de l'European Society of Cardiology (ESC) à Madrid et également publié dans le NEJM, qui comparait le maintien d'un anticoagulant oral direct (AOD) après un an à l'arrêt du traitement par AOD, sans aspirine non plus.

Dans OCEAN, 1.284 patients ayant reçu une ablation de la fibrillation atriale par cathéter au moins un an auparavant, sans récidive d'arythmie atriale et présentant un score Cha₂DS₂VASc supérieur ou égal à 1, ont été randomisés entre l'aspirine de 70 mg à 120 mg par jour et le rivaroxaban à 15 mg par jour, et suivis pendant trois ans. Une IRM cérébrale a été réalisée à l'inclusion et après trois ans.

L'incidence des AVC, embolies systémiques ou AVC emboliques infracliniques (détectés à l'IRM) à trois ans, qui constituait le critère principal d'efficacité, était de 0,31 événement pour 100 patients-années sous rivaroxaban contre 0,66 pour 100 patients-années sous aspirine, sans différence de risque statistiquement significative.

Le taux de survenue de nouveaux infarctus de moins de 15 mm n'était pas non plus significativement différent entre les deux groupes (3,9% contre 4,4%).

Des hémorragies fatales ou majeures sont survenues chez 1,6% des patients sous rivaroxaban contre 0,6% sous aspirine, sans différence significative non plus.

L'incidence des AVC ou des nouveaux AVC emboliques infracliniques était plus faible qu'attendu dans les deux groupes, notent les auteurs, et 96% des patients n'ont eu aucun signe de nouvel infarctus cérébral à l'IRM au bout de trois ans.

"Nos résultats sont similaires à ceux de l'essai ALONE-AF", les différences entre les deux essais étant qu'OCEAN inclut davantage de patients, suivis plus longtemps, et que tous ont reçu une IRM cérébrale, soulignent-ils.

Risque d'AVC faible

Un autre essai, OPTION, présenté lors de l'édition précédente du congrès de l'AHA et publié dans le NEJM, avait montré qu'après ablation de la fibrillation atriale, l'occlusion de l'auricule gauche était aussi efficace et plus sûre que les anticoagulants oraux.

"Ensemble, ces trois essais (ALONE-AF, OPTION et [OCEAN]) ont examiné quatre approches de prise en charge antithrombotique après ablation de la fibrillation atriale: la fermeture de l'auricule gauche, la poursuite de l'anticoagulation, le traitement par aspirine et l'absence de traitement. Laquelle de ces stratégies est la meilleure après ablation n'est pas établi, mais toutes ces approches étaient associées à un taux annualisé d'AVC de moins de 1%, ce qui est couramment considéré comme un seuil pour l'anticoagulation" commentent les auteurs.

"En substance, l'ablation par cathéter de la fibrillation atriale réduit les récidives de fibrillation atriale et peut aussi diminuer le risque d'AVC associé […]. Etant donné le risque hémorragique notablement augmenté associé au rivaroxaban, nous avons conclu que l'anticoagulant n'offre aucun avantage par rapport à l'aspirine pour réduire un risque d'AVC que nous avons trouvé faible chez ces patients", commente Atul Verma dans un communiqué de l'AHA.

"Désormais, nous pouvons dire à nos patients qu'ils peuvent arrêter les anticoagulants en sécurité, même s'ils sont à risque modéré d'AVC", ajoute-t-il.

D'après une dépêche publiée dans APMnews le 3 décembre 2025.