Les soignants plus souvent mis en cause dans les EIGS impliquant des personnels non permanents (HAS)

Les soignants sont plus souvent identifiés comme une cause profonde des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) lorsqu'ils ont un statut non permanent au sein de l'établissement de santé, a révélé début septembre la Haute Autorité de santé (HAS) dans un rapport où elle a également formulé plusieurs recommandations pour éviter ces incidents.

Dans ce document de 34 pages, la HAS s'est interrogée pour la première fois sur l'éventuel impact des statuts des soignants sur la survenue des EIGS, dans un contexte de « pénurie » de ressources humaines et de recours accru aux personnels non permanents.

Ces derniers sont décrits en préambule comme « tous les professionnels intervenant pour des missions temporaires et ponctuelles dans les structures de santé ou en libéral afin d'assurer la continuité de la prise en charge des patients, hors stagiaires ». Cela rassemble les intérimaires, les vacataires, les remplaçants et les personnels venant d'une autre unité de soins.

« Des travaux antérieurs sur ces mêmes bases de données ont déjà permis d'identifier que le personnel non permanent était souvent cité par les déclarants comme une des causes profondes concourant à ces événements », est-il noté, le rapport évoquant « des risques liés à leur méconnaissance des habitudes, du matériel et des procédures du service ou de l'établissement ».

En tout, 512 EIGS ont été identifiés comme pertinents pour cette analyse et suffisamment documentés entre mars 2017 et juin 2024.

Ces incidents ont avant tout touché les femmes (61 % des cas), les personnes âgées (42 % des patients ont entre 80 ans et 100 ans) et sont survenus en majorité dans le secteur sanitaire (64 %). Ils ont impliqué en premier lieu les infirmiers (44 %), puis les médecins (29 %) et les aides-soignants (19 %).

Près de la moitié des EIGS ont eu lieu en période de « vulnérabilité », notamment au cours de week-end ou durant la nuit, et ils ont entraîné le décès du patient dans 38 % des cas. Quatre incidents sur cinq ont été jugés « évitables ou probablement évitables », est-il souligné dans le rapport.

Le manque de qualifications ou de compétences ressort souvent

Les causes immédiates les plus fréquemment déclarées étaient les erreurs médicamenteuses (31 %), comme le surdosage, les erreurs de patients ou de médicaments ; les erreurs liées à l'organisation de la prise en charge (28 %); les erreurs liées au matériel (13 %) et les erreurs en lien avec la clinique, le diagnostic et la stratégie thérapeutique (12 %).

Selon les déclarants, les principales catégories de causes profondes de ces EIGS, qui sont multifactoriels, étaient les facteurs liés aux professionnels (dans 83 % des cas), aux patients (76 %), aux tâches à accomplir (72 %) et à l'équipe (70 %).

La distribution des causes profondes diffère ainsi de celle des autres EIGS (ceux impliquant les personnels permanents), la HAS pointant « que les facteurs liés aux professionnels sont cités en premier alors qu'ils n'arrivent qu'en cinquième position (38 % des déclarations) » s'agissant des 12 858 autres EIGS déclarés.

Parmi les problèmes liés aux soignants, près de la moitié concerne un manque de qualifications ou de compétences.

Plusieurs exemples sont intégrés au rapport. « Lors du transfert du lit au fauteuil roulant d'une résidente centenaire dans un Ehpad, le harnais du lève-personne est mal installé par une aide-soignante intérimaire, provoquant la chute de la résidente » puis son décès malgré un transfert aux urgences.

Autre exemple : un patient octogénaire, hospitalisé en service de chirurgie oto-rhino-laryngologique et porteur d'une trachéotomie, est décédé durant la nuit. Sa mort est liée à « une asphyxie causée par un bouchon muqueux dans sa canule de trachéotomie, faute de surveillance adaptée et d'intervention pour dégager les voies respiratoires par les deux infirmières remplaçantes présentes ».

Six recommandations

La HAS a ainsi fait une série de préconisations.

Elle a insisté sur l'importance de créer les conditions nécessaires pour stabiliser les équipes, en jouant sur la rémunération, mais aussi l'amélioration des conditions de travail ou la formation.

Les établissements doivent aussi « s'assurer plus systématiquement de l'adéquation des connaissances et compétences du personnel non permanent avec le poste à pourvoir ».

Si les conditions de recours aux professionnels non permanents, parfois dans l'urgence pour compléter des plannings d'équipes difficiles à élaborer, « ne facilitent pas la recherche de cette adéquation […], certaines pratiques peuvent toutefois y contribuer », a estimé la HAS. « Il est important d'utiliser des descriptions de poste détaillées clarifiant les savoirs, aptitudes et compétences nécessaires », a-t-elle par exemple mentionné.

Il est également recommandé de structurer l'intégration du personnel non permanent.

« Le processus d'intégration exige une implication institutionnelle avec une formalisation structurée », l'établissement d'accueil devant s'assurer que « chaque nouvel arrivant reçoive des informations complètes (procédures, protocoles, fiches réflexes nécessaires à la mission, notices relatives à l'utilisation des dispositifs médicaux, projet d'établissement) », a soutenu la HAS.

Il est aussi du rôle de l'établissement de veiller à l'acquisition et au maintien des compétences techniques et non techniques des professionnels de santé, selon le rapport.

La HAS a par ailleurs invité les établissements à optimiser la communication interprofessionnelle et renforcer la traçabilité des soins, mais aussi, plus globalement, à améliorer la qualité de l'analyse des EIGS impliquant le personnel non permanent.

D'après une dépêche publiée dans APMnews le 15 septembre 2025.