Confusion entre air médical et oxygène : ne jamais laisser le débitmètre d'air branché à la prise murale

Afin d'éviter une erreur d'administration entre l'air médical et l'oxygène (O₂) médical, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) recommande [1] :

• de ne brancher les débitmètres « Air » aux prises murales qu'en cas de prescription ;
• et de retirer systématiquement ces débitmètres « Air » après chaque utilisation.

Une erreur évitable en déconnectant le débitmètre d'air

Cette information de sécurité intervient alors que des incidents liés à des erreurs d’administration entre l’air médical et l’oxygène dans des établissements de santé ont été rapportés à l'ANSM. « Les erreurs d’administration entre l’air médical et l’oxygène peuvent avoir de graves conséquences », souligne l'Agence.

L’analyse de ces incidents a mis en évidence qu’en pratique, les débitmètres d’air et d'oxygène restent souvent tous les deux connectés aux prises murales, ce qui augmente le risque de brancher la tubulure du système respiratoire du patient sur le mauvais débitmètre. 

S’il est justifié de laisser le débitmètre d’oxygène connecté en permanence sur la prise murale afin de garantir une administration rapide au patient (notamment en cas d’urgence), il n'est pas justifié de laisser le débitmètre « Air » branché (l’air médical n’étant jamais prescrit en situation d’urgence).

Un ensemble de dispositifs pour prévenir la confusion

Ces nouvelles recommandations s'ajoutent aux autres éléments à mettre en œuvre pour réduire le risque de confusion entre l'air médical et l'oxygène : 

• apposer les étiquetages « Air » et « O₂ » ou « Oxygène » à proximité des prises, en veillant à ce que ces étiquetages soient lisibles et visibles en toutes circonstances ;
• différencier les gaz par un code couleur sur les prises murales ;
• apposer l'inscription explicite « Air » ou « O₂ » sur les manomètres ;
• équiper les manomètres d'un système de détrompage, qui empêche les manomètres d’air de s’emboîter sur les prises d’oxygène et inversement.