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Le ritonavir, à l'origine de nombreuses interactions médicamenteuses.

Le ritonavir, à l'origine de nombreuses interactions médicamenteuses.

#Médicaments #Bon usage #Recommandations
Par David Paitraud - Date de publication : 18 Octobre 2022 - Image d'une montre Lecture : 4 minutes

COVID-19 : un service d'appui pour la prescription et la délivrance de PAXLOVID (nirmatrelvir/ritonavir)

Le ritonavir étant à l’origine de nombreuses interactions médicamenteuses, une attention particulière doit être portée à ce risque lors de l’initiation d’un traitement par PAXLOVID. Dans ce contexte, un service d'appui est mis à disposition des professionnels de santé.

Résumé

Pour accompagner les médecins et pharmaciens dans la prise en charge de la COVID-19 avec l'antiviral PAXLOVID (nirmatrelvir/ritonavir), un service d'appui est ouvert en France, en partenariat avec la Société française de pharmacologie et de thérapeutique (SFPT). Il se décline sous différents supports : 

  • des propositions thérapeutiques élaborées par la SFPT pour gérer les interactions médicamenteuses en lien avec le ritonavir, dans les cas où une coprescription est envisagée ;
  • une plateforme téléphonique pour être mis en relation avec un pharmacologue en cas de situations complexes : 0 800 130 000 (numéro vert, appel gratuit).

Comme le rappelle la SFPT, le respect des contre-indications est essentiel, mais le risque d'interactions médicamenteuses ne doit pas constituer un frein à l'utilisation de PAXLOVID. 

Dans un message DGS-Urgent du 12 octobre 2022 [1, 2], la direction générale de la Santé (DGS) annonce la mise en place d'un dispositif d'appui à la prescription et à la dispensation de l'antiviral PAXLOVID (nirmatrelvir/ritonavir - cf. Encadré 1), en raison notamment des nombreuses interactions médicamenteuses liées au ritonavir.

Ce dispositif, élaboré en lien avec la Société française de pharmacologie et de thérapeutique (SFPT), se décline sous deux principaux supports : 

  • une liste de propositions thérapeutiques réalisées par la SFPT [3] visant à sécuriser la prescription de PAXLOVID avec certains médicaments à risque d'interaction avec le ritonavir ;
  • un numéro vert (0800 130 000 - appel gratuit) à destination des prescripteurs et des dispensateurs pour être mis en relation avec un pharmacologue en cas de situations complexes.
Encadré 1 - PAXLOVID dans le traitement de la COVID-19 : indication, cible, modalités de prescription et contre-indications
  • PAXLOVID est indiqué chez les adultes infectés par le SARS-CoV-2 qui ne nécessitent pas de supplémentation en oxygène et qui présentent un risque élevé d'évolution vers une forme grave de la COVID-19. 
  • PAXLOVID se présente sous forme de comprimé rose (comprimé de nirmatrelvir 150 mg) et comprimé blanc (comprimé de ritonavir 100 mg).
  • En France, l'utilisation de PAXLOVID en traitement curatif de première intention cible les patients suivants : 
    • immunodéprimés, quel que soit leur âge et leur statut vaccinal,
    • présence d'une comorbidité à haut risque de forme sévère, quel que soit l'âge, lorsque le schéma vaccinal est incomplet (non vacciné, absence de 1er rappel, absence de second rappel chez les plus de 60 ans),
    • patients de plus de 60 ans même sans comorbidité lorsque leur schéma vaccinal est incomplet (absence de second rappel) ;
  • Les modalités de prescription sont les suivantes : 
    • prescription sur ordonnance classique, par tout médecin,
    • prescription conditionnée à un test COVID positif (antigénique ou RT-PCR),
    • initiation du traitement dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes ;
  • La posologie est 300 mg de nirmatrelvir (2 comprimés) et 100 mg de ritonavir (1 comprimé), toutes les 12 heures pendant 5 jours. Cette posologie est réduite en cas d'insuffisance rénale modérée (débit de filtration glomérulaire entre 30 et 59 mL/min/1,73 m2) : 1 comprimé de nirmatrelvir (150 mg) et 1 comprimé de ritonavir (100 mg) toutes les 12 heures pendant 5 jours.
  • PAXLOVID est contre-indiqué chez les patients suivants : 
    • insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh),
    • insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min),
    • traitement par un médicament dont le métabolisme dépend du CYP3A.

Les interactions médicamenteuses en question

La présence de ritonavir dans la composition de PAXLOVID expose les patients à de nombreuses interactions médicamenteuses. Cependant, comme le souligne la SFPT, « le risque d'interactions ne doit pas constituer un frein à l'utilisation de PAXLOVID chez les patients pouvant bénéficier de ce traitement antiviral ».

En effet, les médicaments (généralement prescrits pour une pathologie chronique) avec lesquels PAXLOVID présente un risque d'interaction peuvent être répartis en deux catégories : 

  • médicaments pour lesquels la coprescription avec PAXLOVID n'est pas possible (cf. Encadré 2) ;
  • médicaments pour lesquels une coprescription avec PAXLOVID n'est pas recommandée (cf. Encadré 3), mais envisageable sous condition : interruption temporaire du traitement chronique, ou adaptation de la posologie. La suspension du traitement chronique pendant 5 jours ne doit pas entraîner de risque pour le patient.

Pour un ensemble de principes actifs (qualifiés de substrat d'un point de vue pharmacologique), la SFPT a défini le type d'interaction (nature et amplitude de l'effet) et a établi une proposition thérapeutique permettant d'envisager dans certains cas une coprescription avec PAXLOVID [3].

Par exemple, pour un traitement par digoxine, l'utilisation de PAXLOVID est conditionnée à l'arrêt du médicament à base de digoxine. Pour un traitement par tacrolimus, la SFPT recommande de prendre l'avis du spécialiste d'organe et du pharmacologue. 

Encadré 2 - Liste des médicaments contre-indiqués avec PAXLOVID (RCP de PAXLOVID)

Encadré 3 - Associations non recommandées par la Société française de pharmacologie et de thérapeutique (SFPT)

Pour bénéficier de l'expertise d'un expert pharmacologue

Le recours à un pharmacologue (médecin ou pharmacien du centre régional de pharmacovigilance ou du laboratoire de pharmacologie régional) via le numéro vert 0 800 130 000 est envisageable « tant dans la confirmation de l’indication que dans la gestion des interactions médicamenteuses ».

Ce service est ouvert aux médecins prescripteurs et aux pharmaciens dispensateurs. Il est ouvert 5 jours sur 7, de 9 h à 18 h. 

Lors de l’appel, le prescripteur ou le dispensateur doit disposer des éléments suivants concernant le patient :

  • de l'exhaustivité des traitements en cours pris par le patient,
  • de sa dernière clairance de créatinine ou créatininémie, 
  • des données de suivi pharmacologique le cas échéant (tacrolémie par exemple).

« Le médecin prescripteur reste responsable de sa prescription » précise la DGS.

Sources :
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