Vaccins à ARNm : une deuxième injection est-elle possible après une réaction allergique initiale ?

Par Stéphane Korsia-Meffre - Date de publication : 03 mars 2022
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Peut-on compléter le schéma vaccinal des personnes qui ont présenté une réaction allergique immédiate après la première injection de vaccin à ARNm contre la COVID-19 ?
Une réaction allergique à une dose antérieure d'un vaccin à ARNm ne contre-indiquerait pas systématiquement l'administration d'une deuxième dose de ce vaccin (illustration).

Une réaction allergique à une dose antérieure d'un vaccin à ARNm ne contre-indiquerait pas systématiquement l'administration d'une deuxième dose de ce vaccin (illustration).


Résumé
Même si les réactions allergiques immédiates aux vaccins à ARNm contre la COVID-19 sont exceptionnelles, celles-ci laissent des milliers de personnes sans protection complète contre les formes sévères de cette infection.

Le principe selon lequel une réaction allergique à un vaccin empêche son usage ultérieur chez le patient concerné est battu en brèche depuis au moins une dizaine d'années, avec la publication, en 2012, de recommandations américaines précisant un ensemble de stratégies pour permettre à ces patients de bénéficier d'une protection vaccinale complète malgré leur réaction initiale.

Concernant les vaccins à ARNm contre la COVID-19, une méta-analyse de 22 études vient d'être publiée dans le JAMA Internal Medicine, qui estime le risque absolu de nouvelle réaction allergique lors de la réadministration de ces vaccins à 0,16 % (4,94 % pour les personnes qui ont fait un choc anaphylactique qui a nécessité l'injection d'adrénaline). Sur 1 366 personnes revaccinées, 6 réactions graves sont survenues (aucun décès) et 232 réactions légères.

Les auteurs de cette méta-analyse suggèrent de donner aux personnes partiellement vaccinées pour cause de réaction allergique la possibilité de bénéficier, dans un contexte sécurisé conforme aux recommandations de 2012, de la protection qu'accordent ces vaccins contre les formes sévères de COVID-19.


Depuis le début du déploiement mondial des vaccins contre la COVID-19, de rares cas de réactions allergiques aux vaccins à ARNm (7,9 cas par million de vaccinations) ont rapidement donné lieu à des recommandations indiquant que les personnes ayant eu une réaction allergique immédiate à la première dose d'un vaccin à ARNm contre la COVID-19 (COMIRNATY, SPIKEVAX) ne devaient pas recevoir de doses supplémentaires de l'un ou l'autre de ces vaccins.

Ces recommandations, empiriques, reposaient sur le principe selon lequel, une fois qu'une réaction allergique initiale se produit, des expositions répétées conduisent de manière reproductible à des réactions aiguës et potentiellement mortelles (par exemple, l'anaphylaxie chez les personnes souffrant d'une allergie alimentaire). Bien que ce principe ait été présumé pour la vaccination contre la COVID-19, aucune preuve n'était disponible pour le confirmer.

En s'inspirant de recommandations américaines de 2012 selon lesquelles la réadministration d'un vaccin à une personne ayant présenté une réaction allergique reste possible sous certaines conditions de prudence, plusieurs spécialistes d'allergologie vaccinale ont évalué la faisabilité d'une réadministration d'un vaccin à ARNm contre la COVID-19 à des personnes ayant présenté une réaction allergique immédiate après la première injection.

Une revue systématique de la littérature et une méta-analyse de 22 études de ce type viennent d'être publiées dans le JAMA Internal Medicine qui conclut qu'il est possible de réadministrer un vaccin à ARNm après une première injection ayant entraîné une réaction allergique immédiate (c'est-à-dire ayant eu lieu moins de 4 heures après l'injection).

Un risque global de deuxième réaction allergique immédiate inférieur à 1 %
Cette publication résume les résultats de 22 études (cohortes à groupe unique, séries de cas et rapports de cas) décrivant en détail la réaction à une seconde dose de vaccination à ARNm chez 1 366 personnes adultes (87,8 % de femmes ; âge médian de 46,1 ans) ayant déjà eu une réaction allergique immédiate connue ou soupçonnée à un vaccin à ARNm. Parmi elles, 78 patients avaient présenté une réaction allergique immédiate grave (anaphylaxie ayant nécessité l'injection d'adrénaline). Toutes les revaccinations ont été administrées sous la supervision d'un allergologue et ont utilisé le même vaccin à ARNm que lors de la primo-injection.

Au total, 6 réactions graves sont survenues (risque absolu 0,16 %, IC95% : 0,01 - 2,94) et 1 360 patients ont globalement toléré la dose (99,84 %, 97,09 - 99,99). Parmi ceux-ci, 232 personnes (13,65 %, 7,76 - 22,9) ont présenté des symptômes légers et immédiats non graves lors de l'administration de leur deuxième dose.
Aucun des 6 patients ayant eu des réactions allergiques immédiates sévères à la deuxième injection n'est décédé et 5 d'entre eux ont récupéré rapidement après avoir reçu de l'adrénaline par voie intramusculaire (le sixième patient n'a pas cherché à se faire soigner et n'a pas reçu de traitement, bien qu'il ait eu une réaction correspondant à une anaphylaxie modérément sévère ; il a récupéré).

Chez les personnes ayant eu une réaction anaphylactique initiale, des chiffres rassurants
Sur les 78 personnes ayant eu un épisode anaphylactique à la première injection, 4 ont connu un second épisode anaphylactique à la deuxième dose (risque absolu 4,94 %, 0,93 -22,28) et 74 n'ont pas présenté de réactions allergiques immédiates sévères. Quinze d'entre elles (9,54 %, 2,18 - 33,34) ont eu des symptômes légers immédiats non sévères à la deuxième dose.

Les analyses en sous-groupes, y compris la prise en compte de l'utilisation d'une posologie graduée, d'une prémédication ou de tests cutanés préalables à la deuxième injection (trois stratégies proposées dans les recommandations américaines de 2012), n'ont pas modifié les principaux résultats.

L'hypothèse d'une anaphylaxie sans immunoglobulines E
Ces résultats contredisent l'hypothèse courante selon laquelle des antécédents de réaction allergique immédiate à un vaccin, y compris de réactions graves, garantissent une nouvelle réaction après une deuxième tentative de vaccination. 

Pour expliquer ces résultats rassurants, les auteurs de l'article du JAMA Internal Medicine rappellent que les réactions anaphylactiques ne sont pas systématiquement liées à la présence d'immunoglobulines E (celles impliquées dans la plupart des allergies alimentaires). Ils suggèrent que l'anaphylaxie induite par un vaccin à ARNm pourrait ne pas se produire par un mécanisme IgE-dépendant, du fait de l'absence d'allergène spécifique « cohérent » dans les vaccins à ARNm, de l'incapacité des tests cutanés réalisés avec les composants du vaccin à prédire les réactions allergiques immédiates à la vaccination et de l'incidence de base globalement très rare des réactions allergiques immédiates graves aux vaccins.

Reconsidérer les antécédents de réaction allergique à la première injection
Selon JAMA Internal Medicine, les données présentées devraient inciter à reconsidérer les antécédents de réaction allergique à une dose antérieure d'un vaccin à ARNm comme une contre-indication à l'administration d'une deuxième dose de ce vaccin. Selon les auteurs, « la supervision de la deuxième vaccination dans un milieu médical équipé pour prendre en charge une réaction allergique immédiate grave (par opposition à une vaccination effectuée dans une pharmacie ou un centre de vaccination) pourrait être appropriée. L'élimination des obstacles à la vaccination est primordiale pour maximiser l'immunité et protéger ainsi les individus et les sociétés contre la COVID-19 ».

Une analyse qui présente quelques limites
L'analyse exposée dans l'article du JAMA Internal Medicine présente néanmoins certaines limites, signalées par les auteurs.

Tout d'abord, les données analysées ne portent que sur les vaccins à ARNm et seulement sur la deuxième dose, alors que d'autres plateformes vaccinales et d'autres doses au-delà de la deuxième doivent également être étudiées. 

De plus, le nombre limité d'études et de patients pris en compte réduit la portée de cette analyse croisée. Le nombre restreint de sujets ainsi traités est probablement lié aux recommandations initiales de ne pas réadministrer ces vaccins aux personnes ayant fait une réaction allergique immédiate initiale. Les auteurs n'excluent pas non plus que certains aient été inclus dans plus d'une des études analysées (malgré des vérifications cas par cas).

Un biais de sélection est aussi possible, où les allergologues auraient plus ou moins consciemment exclu de la revaccination des patients ayant eu des réactions allergiques particulièrement graves après la première injection.

Enfin, toutes les études incluses ont été menées sous la supervision d'allergologues, ce qui pourrait limiter la généralisation de cette stratégie de réadministration des vaccins dans des contextes moins spécialisés.

En conclusion, l'étude systématique et la méta-analyse publiées dans le JAMA Internal Medicine montrent, avec des preuves de certitude modérée, une faible incidence de réactions allergiques immédiates graves associées à la deuxième dose d'un vaccin à ARNm chez les personnes ayant des antécédents de réaction allergique, quelle qu'en soit la gravité à leur première dose de vaccin à ARNm. Bien que 1 personne sur 7 ait pu présenter des symptômes légers à la deuxième injection, il semble envisageable, dans un contexte sécurisé conforme aux recommandations de 2012, de donner à ces personnes la possibilité de bénéficier de la protection qu'accordent ces vaccins contre les formes graves de COVID-19. Une conclusion qui est en adéquation avec les pratiques des services d'allergologie français qui revaccinent le plus souvent les patients suspects d'allergie aux vaccins contre la COVID-19.


©vidal.fr

Pour aller plus loin
Sur l'incidence des réactions allergiques immédiates aux vaccins à ARNm contre la COVID-19
Greenhawt M, Abrams EM, Shaker M et al. The Risk of Allergic Reaction to SARS-CoV-2 Vaccines and Recommended Evaluation and Management: A Systematic Review, Meta-Analysis, GRADE Assessment, and International Consensus Approach. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021; 9(10): 3546-3567. doi: 10.1016/j.jaip.2021.06.006

Les recommandations américaines sur la réadministration de vaccins aux personnes allergiques
Kelso JM, Greenhawt MJ, Li JT et al. Adverse reactions to vaccines practice parameter 2012 update. J Allergy Clin Immunol. 2012; 130(1): 25-43. doi:10.1016/j.jaci.2012.04.003

L'analyse publiée dans le JAMA Internal Medicine sur la réadministration des vaccins à ARNm
Chu DK, Abrams EM, Golden DBK et al. Risk of Second Allergic Reaction to SARS-CoV-2 Vaccines - A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med, 21 février 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2021.8515


 

Sources : JAMA

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