Personnes infectées par le SARS-CoV-2 puis vaccinées, ou vaccinées puis infectées : nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS)

L'immunité acquise contre le SARS-CoV-2, que ce soit par la vaccination ou après une infection, n'empêche pas l'infection ou la réinfection et la manifestation d'une covid 19 clinique chez un certain nombre de personnes. Des données de plus en plus nombreuses et précises indiquent une diminution des concentrations d'anticorps et de la protection à laquelle ils contribuent dans les mois qui suivent la vaccination, diminution qui coïncide avec une élévation significative du risque d'infection et de maladie passé le 5^e ou 6^e mois (voir l'actualité du 30 octobre 2021). D'autre part, l'immunité constituée après une première infection par le SARS-CoV-2 varie beaucoup, notamment semble-t-il en fonction de l'intensité et de la durée de cette infection, et se révèle incapable d'empêcher une réinfection chez de nombreuses personnes.

Ce constat a conduit les autorités de santé à recommander l'administration d'une dose de vaccin aux personnes ayant un antécédent établi d'infection, asymptomatique ou symptomatique, et à proposer ou inciter fortement à l'administration d'une dose de rappel ("booster", le plus souvent une troisième dose) aux personnes considérées comme fragiles correctement vaccinées mais depuis plus de 6 mois. Cependant, la conduite à tenir vis-à-vis de certaines catégories de personnes à la lumière des données les plus récentes n'avait pas été précisée.

1. Personnes infectées puis vaccinées avec une dose de vaccin Comirnaty, Spikevax, Vaxzevria ou COVID-19 Vaccine Janssen : l'infection semble induire chez beaucoup une immunité plus durable que la vaccination, et l'administration d'une dose unique de vaccin constitue ensuite un "rappel" très efficace. Plusieurs études indiquent en effet une réactivation des cellules B et T mémoire et une amplification de la réponse, objectivée par une élévation significative des taux d'anticorps. Ces anticorps sont non seulement plus abondants, mais, par un processus de maturation, ils deviennent aussi plus efficaces, y compris contre des variants viraux présentant quelques différences antigéniques. L'effet de la dose de vaccin après infection est supérieur, à la fois quantitativement et qualitativement, à celui de la seconde dose de vaccin chez des personnes jamais infectées. On manque cependant encore de données précises et suffisantes sur la diminution de l'immunité obtenue en fonction de l'âge.

En fait, l'effet obtenu avec une dose de vaccin succédant à une infection apparait maximal, il n'est pas renforcé de manière significative par une seconde injection de vaccin, qu'elle soit précoce (trois ou quatre semaines d'intervalle) ou plus tardive (à 16 semaines). Bien que de nombreux pays recommandent une vaccination à deux doses quels que soient les antécédents (infection à SARS-CoV-2 antérieure ou pas), la Haute Autorité de santé (HAS) considère que, en l'état des connaissances, une seconde dose n'apporte pas d'avantage pour les personnes présentant un antécédent confirmé d'infection, quel que soit leur âge.

"La HAS précise sa précédente recommandation de réaliser une dose unique de vaccin chez les personnes ayant été infectées par le SARS-CoV-2, avec un délai de 6 mois post-infection. Cette dose vaccinale post-infection équivaut à un rappel vaccinal. Cette injection est à réaliser avec Comirnaty ou Spikevax (pleine dose)". Toutefois, une seconde dose n'est pas contre-indiquée et elle est administrée dans plusieurs pays : il est donc possible de l'administrer à une personne qui en fait la demande, par exemple pour voyage dans un pays qui l'exige.

2. Cas particulier des personnes infectées après une vaccination complète (deux doses des vaccins Comirnaty, Spikevax ou Vaxzevria, ou une dose du vaccin COVID-19 Vaccine Janssen) ou incomplète (une dose des vaccins Comirnaty, Spikevax ou Vaxzevria) : l'inefficacité de la vaccination à empêcher une infection peut avoir plusieurs explications. La réponse immunitaire induite a pu être insuffisante, quantitativement ou qualitativement ; la protection obtenue initialement a pu décroitre avec le temps écoulé sans nouveau contact avec le virus ou ses antigènes ; la mémoire immunitaire n'a pas été correctement activée par le vaccin ou stimulée lors de l'infection ; l'immunité est atteinte de sénescence et doit être plus fortement ou fréquemment stimulée pour agir efficacement.

Depuis la mise en service des vaccins anti-covid 19, on a compté en France 1 647 cas d'échec vaccinal, définis comme des infections par le SARS-CoV-2 symptomatiques, confirmées biologiquement, survenant deux ou trois semaines après qu'une vaccination complète a été réalisée : deux semaines après une seconde dose d'un vaccin à ARN, Comirnaty ou Spikevax (ou une dose unique en cas d'antécédent d'infection), trois semaines après une seconde dose de Vaxzevria (ou une dose unique en cas d'antécédent d'infection), et trois semaines après la dose unique du vaccin COVID-19 Vaccine Janssen. Les taux de notification ont été de 4 cas d'échec pour 100 000 vaccinations complètes avec Comirnaty, 1,2 pour 100 000 avec Spikevax, 4,2 pour 100 000 avec Vaxzevria et 9,5 pour 100 000 avec le vaccin COVID-19 Vaccine Janssen. Quel que soit le vaccin, ces taux sont toujours plus élevés chez les personnes âgées, à l'exception du vaccin Vaxzevria pour lequel les échecs ont été plus nombreux dans la tranche d'âge 16-49 ans (taux de notification de 37,6 pour 100 000). Les personnes ayant présenté des échecs de vaccination étaient atteintes d'une ou plusieurs affections chroniques dans la majorité des cas ; le variant Delta a été souvent impliqué, mais le virus n'a pas été caractérisé dans tous les cas. Le délai médian de survenue des échecs est de 2 à 3 mois après la vaccination, un délai court révélateur d'une induction insuffisante de l'immunité plutôt que d'une diminution dans le temps.

En conséquence, prenant en compte les dispositions prises en matière de rappel et dans un souci de simplification, la HAS recommande :

• l’administration d’un rappel vaccinal avec un vaccin à ARNm (dose entière pour Comirnaty, demi-dose pour Spikevax) 6 mois après l’infection, dans la population éligible au rappel (en fonction de l'âge ou de l'existence de facteurs de risque ou d'exposition, notamment professionnelle), en cas de survenue d’une infection après un schéma vaccinal complet,
• l'administration de la seconde dose 6 mois après l’infection, quel que soit l’âge, chez les personnes présentant une infection après une première injection de vaccin (schéma incomplet), quel que soit le délai de survenue de cette infection après la première dose.

Les recommandations exprimées dans ce nouvel avis ne concernent pas les personnes immunodéprimées, dont les cas doivent être traités spécifiquement. En population générale, elles pourront évoluer en fonction des données produites par les études en cours sur les stratégies de rappel vaccinal hétérologue, susceptibles d'inclure de nouveaux vaccins adaptés aux variants ou de conception différente. La surveillance du virus et de ses variants susceptibles de mettre à mal les stratégies de protection mises en œuvre doit être maintenue.

Le système d'aide à la décision du carnet de vaccination numérique de MesVaccins.net a intégré ces nouvelles recommandations. Celles-ci peuvent également être obtenues de manière personnalisée, sans créer de carnet en ligne, sur le site Vaccination Info Service de Santé publique France (patients ou professionnels de santé).

Référence

1. Avis n° 2021.0082/AC/SESPEV du 18 novembre 2021 du collège de la Haute Autorité de santé relatif à la pertinence d’un rappel chez les sujets avec antécédents d’infection par le SARS-CoV-2 vaccinés par une dose de vaccin contre la Covid-19, et chez les sujets infectés après une primovaccination complète ou incomplète.