Kawasaki, PIMS et vaccination contre la covid

Cet article a été mis à jour le 16 août 2021.

La diffusion du variant Delta, l’utilisation accrue des tests diagnostiques et l’augmentation rapide de la couverture vaccinale dans la population adulte, notamment chez les plus de 50 ans (> 75 % dans toutes les tranches d’âge au-delà) font que les personnes âgées de 10 à 19 ans ont actuellement le deuxième taux d’incidence de la covid 19 en France (1).

Cette infection reste habituellement bénigne chez l’enfant, avec de très faibles taux d’hospitalisation, puisque les moins de 18 ans ne participent que pour 2 % des séjours et moins de 1,5 % des passages en réanimation/soins Intensifs) (3). Les décès sont exceptionnels, six seulement sont à déplorer chez les moins de 14 ans (4).

Cependant, bien que le plus souvent asymptomatique, la population pédiatrique, surtout les préadolescents et adolescents, participe à la transmission du SARS-Cov-2 (3).

Dans ce contexte la vaccination des adolescents âgés de 12 à 17 ans, initialement recommandée pour les plus fragiles d'entre eux, a été généralisée le 15 juin 2021. Le Conseil d’Orientation de la Stratégie Vaccinale (5) avait préalablement attiré l’attention sur la problématique spécifique des adolescents ayant développé un syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique (PIMS) suite à une infection par le SARS-Cov-2, un antécédent de ce syndrome contre-indiquant la vaccination.

En effet, dès les premiers mois de la pandémie, la survenue chez les enfants de syndromes réactionnels post-infectieux avait soulevé des inquiétudes.

La première observation aux Etats-Unis (6) était celle d’un syndrome de Kawasaki classique (fièvre, refus d’alimentation, éruption cutanée, conjonctivite et chéilite) chez un nourrisson de 6 mois, sans atteinte cardiaque et évoluant très rapidement de manière favorable avec le traitement conventionnel (immunoglobulines par voie intraveineuse puis aspirine), concomitant d’une infection respiratoire modérée, due au SARS-CoV-2 (diagnostic confirmé). La mise en cause d’un virus supplémentaire comme déclencheur d’une pathologie pédiatrique connue, à prédominance saisonnière hivernale, sur un terrain où interviennent des facteurs génétiques, ethniques et peut être environnementaux n’était pas surprenante.

Par la suite, des cas plus graves ont été rapportés, initialement en Grande-Bretagne (7) puis en Italie (8) et en France (Ile de France et Nord) (9), associant des signes et symptômes de la maladie de Kawasaki, notamment cutanéo-muqueux, et ceux du choc toxique. Ces atteintes inflammatoires multiples se traduisent par une fièvre persistante, une altération marquée de l’état général, des troubles digestifs, une défaillance circulatoire avec ou sans atteinte myocardique, et fréquemment une polysérite, dans un contexte d’orage cytokinique avec des signes d’activation macrophagique et des marqueurs inflammatoires. Les anglo-saxons et les Européens les désignent par le terme « Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 » (PIMS-TS) (10), alors que les Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis (CDC) et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ont tous deux nommé cette affection « Multisystem Inflammatory Syndrome in Children » (MIS-C).

Une surveillance active de ces tableaux cliniques atypiques a été mise en place le 1er mars 2020 par Santé publique France, dont les résultats au 15 juin sont colligés dans la fiche « Réponse rapide » de la Haute Autorité de santé (HAS) du 1er juillet 2021 (11), qui précise aussi les bases du traitement associant corticothérapie, immunoglobulines par voie intraveineuse et anticoagulants ou aspirine, en plus des mesures symptomatiques.

• Pendant cette période, 520 cas ont été recensés. Les cas ont été classés selon le niveau de certitude de l'infection à SARS-CoV-2 : 470 cas certains (positivité RT-PCR ou sérologie),  20 cas probables (contage avec un sujet positif ou examen radiologique évocateur) et 30 cas possibles (un seul élément clinique). L’âge médian était de 7 ans (25 % des cas avaient un âge ? 4 ans et 75 % ? 11 ans). Le PIMS était associé à une myocardite chez 371 enfants (71 %). Trois quarts des enfants ont été hospitalisés en réanimation ou en unité de soins intensifs ; un seul enfant de 9 ans, atteint d'une affection neuro-développementale, est décédé.
• Un délai moyen de survenue des PIMS de quatre à cinq semaines après l’infection par le SARS-CoV-2 avait été observé lors de la première vague de l’épidémie et constaté à nouveau fin novembre 2020.
• Les mécanismes physiopathologiques de cette entité ne sont pas élucidés, même si l’hypothèse d’une réponse immune hyperactive et inadaptée est privilégiée (12). Dans le PIMS, il n’y a pas de réplication virale prolongée, l’atteinte respiratoire est souvent passée inaperçue alors que les troubles digestifs sont compatibles avec une infection initiale des entérocytes et une aggravation par des anticorps (immunoglobuline G) facilitants. Le blocage par le SARS-CoV-2 des réponses interféron a aussi été évoqué pour expliquer une réponse cytokinique retardée.

Le syndrome de Kawasaki survient dans 80 % des cas chez des enfants d’âge inférieur à 5 ans, avec une prédilection pour ceux d’origine asiatique, et s’accompagne le plus souvent d’une thrombocytose et dans 25 % d’anévrismes coronariens en rapport avec une vascularite diffuse des artères de moyen calibre. Un dysfonctionnement myocardique est parfois noté. Celui-ci est plus fréquent dans le PIMS, dont les marqueurs biologiques diffèrent puisqu’il y a une lymphopénie plus marquée et le plus souvent une thrombopénie et des taux très élevés de facteur natriurétique. Ce syndrome n’a pas été décrit en Chine, où la pandémie a démarré, ni au Japon. Il peut y avoir une dilatation transitoire des coronaires alors que les anévrismes sont plus rares (13).

Ces incertitudes justifient la contre-indication de la vaccination contre la covid chez les enfants ayant développé cette pathologie, enfants qui nécessitent un suivi spécifique notamment cardiologique et des conseils pour la reprise de la scolarité et de l’activité sportive.

Références

1. Point épidémiologique hebdomadaire Covid 19 de Santé publique France, n° 73, 22 juillet 2021.
2. Gras-Le Guen C, Cohen R, Rozenberg J et al. Reopening schools in the context of increasing COVID-19 community transmission: The French experience.
3. European Centre for Disease Prevention and Control. COVID-19 in children and the role of school settings in transmission-second update. 8 July 2021. Stockholm ECDC;2021.
4. Point épidémiologique hebdomadaire Covid 19 Santé publique France, n° 73, 27 mai 2021.
5. Conseil d’Orientation de la Stratégie Vaccinale. Avis du 11 juin 2021 - Vaccination des adolescents ayant développé un PIMS suite à une infection par le SARS-CoV-2.
6. Jones VG, Mills M, Suarez D, et al. COVID-19 and Kawasaki disease: novel virus and novel case. Hosp Pediatr. 2020.
7. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C et al.? Hyper inflammatory shock in children during COVID-19 pandemic thelancet.com, online May 6, 2020.
8. Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study?thelancet.com, online May 13, 2020.
9. Belot A ,Antona D, Renolleau S et al . SARS-CoV-2-related paediatric inflammatory multisystem syndrome, an epidemiological study, France, 1 March to 17 May 2020. Euro Surveill. 2020;25(22):pii=2001010.
10. European Centre for Disease Prevention and Control. Paediatric inflammatory multisystem syndrome and SARS-CoV-2 infection in children – 15 May 2020. ECDC: Stockholm; 2020.
11. Haute Autorité de santé. Réponse rapide dans le cadre de la COVID-19 : Repérage et prise en charge du syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique (PIMS) post-infectieux, juillet 2021.
12. McCrindle BW, Manlhiot C. SARS-CoV-2–Related Inflammatory Multisystem Syndrome in Children: Different or Shared Etiology and Pathophysiology as Kawasaki Disease? JAMA. 2020;324(3):246-248, on line June 8, 2020.
13. Rowley AH. Understanding SARS-CoV-2-related multisystem inflammatory syndrome in children. Nat Rev Immunol. 2020 Aug;20(8):453-454.